Artrita reactiva - spondiloartropatie seronegativa

Publicitate

Artrita reactiva este o forma clinica de artrita, sau de inflamatie a articulatiilor, care apare drept reactie la o infectie localizata in alta parte a corpului.Mai este cunoscuta si ca sindromul Reiter sau spondiloartropatie seronegativa.
Spondiloartropatiile sunt un grup de artrite care determina inflamatii in diferite parti ale corpului, in special maduva spinarii. Acestea sunt caracterizate de prezenta variatiei genice HLA-B27 si factor reumatoid negativ.
In afara de artrita reactiva grupul mai contine:
-artrita psoriazica
-spondilita anchilopoetica
-artrita enteropatica( colita ulcerativa si boala Crohn).
Boala este dezvoltata in special de barbatii intre 20 si 40 de ani.Totusi s-a demonstrat ca barbatii fac boala de noua ori mai des, dar datorita unei infectii transmise sexual,altfel barbatii si femeile fac boala in acelasi procent.Femeile cu artrita reumatoida prezinta simptome mai usoare.
Boala se caracterizeaza prin inflamatie, marcata de roseata , durere, caldura locala si edem.In afara de articulatii mai afecteaza ochii, determinind conjunctivita si tractul urinar, uretrita. Aceste simptome pot apare singure sau simultan.
Simptomele evolueaza pe o perioada de 3 pina la 12 luni, iar la un numar mic de pacienti ele pot fi prezente un timp nedefinit.
Desi are ca factor de risc infectia cu o bacterie boala nu este contagioasa.
Tratamentul este dificil si utilizeaza :
- antiinflamatoare nonsteroidiene AINS
- corticosteroizi( injectii sau topice)
- antibiotice
- droguri imunosupresoare
- inhibitori TNF.
Cauze
Nu se stie cauza exacta a artritei reactive, se incrimineaza infectia tractului digestiv sau urogenital. Este probabil implicata si o componenta genetica.
Infectiile tractului urogenital: infectii ale vezicii urinare, ale uretrei,sau ale vaginului la femei sunt numite artrita reactiva urogenitala.
Artrita reactiva survine de regula la una sau trei saptamini dupa infectie. Infectia este transmisa sexual, iar bacteria incriminata este Chlamidia trahomatis si Neisseria gonorrheae., precum si pneumonia cu Chlamidia pneumoniae.
O alta forma de artrita reactiva este cea gastrointestinala cu :Salmonella, Shigella,Yerssinia, Campylobacter.
Oamenii se pot infecta cu aceste bacterii dupa consumarea sau prepararea incorecta a hranei, cum ar fi carnea nedepozitata la o temperatura adecvata.
Factorii genetici: s-a identificat o variatie genetica HLA-B27, care creste riscul unei persoane de a dezvolta boala.Aproximativ 80% dintre bolnavi au aceasta gena, totusi prezenta ei nu garanteaza declansarea afectiunii.
Simptome
Simptomele apar tipic la una,doua saptamini dupa infectia urogenitala sau gastrointestinala.Cit de severe vor fi acestea depinde de organismul bolnav. Poate apare doar durere usoara si cresterea in volum a articulatiilor sau in cazuri mai severe si a altor organe.
Zonele obisnuite care sunt afectate sunt:
-articulatiile
-tractul urogenital
-ochii.
De asemenea bolnavii pot avea :
-febra
-oboseala excesiva
-durere musculara
-scadere ponderala.
Simptome mai rare sunt ulceratiile mucoasei bucale si rash-ul tegumentar.
Acestea persista pe o perioada de la citeva saptamini pina la citeva luni.
Articulatiile: artrita reactiva presupune durere si edem a unei singure articulatii sau a mai multora (genunghi, calcii, glezna). Incheietura miinii, degetele si alte articulatii sunt afectate mai rar.Un semn clasic este degetul in cirnat , acesta se refera la edemul unui singur deget ( este comun si in artrita psoriazica).
Persoanele cu artrita reactiva dezvolta tendinite (inflamatii ale tendoanelor), sau entezite (inflamatia locului de insertie a tendoanelor pe oase). Astfel apare durerea in tendonul lui Achille in spatele calciiului.
Pot apare pinteni calcanieni, adica excrescente osoase in calcii ce cauzeaza durere cronica.Aproximativ jumatate dintre bolnavi prezinta dureri de spate si fesiere.
Artrita reactiva determina spondilita (inflamatia vertebrelor) sau sacroileita( inflamatia articulatiei dintre coloana si sacrum). Aceste persoane pot avea dureri de spate si cervicale.
Tractul urogenital: infectia include uretra , vezica urinara ,prostata, uterul si vaginul.Barbatii pot prezenta:
-nevoia imperioasa de a urina
-senzatie de arsura la urinare
-scurgeri peniene.
Prostatita ( inflamatia glandei prostatice), include ca simptome: febra si frisoane, precum si nevoia repetata de a urina, alaturi de o senzatie de usturime.
Femeile pot face cervicita ( inflamatia cervixului) sau uretrita, ce determina senzatie de arsura la urinare .In plus ,unele femei pot dezvolta salpingita( inflamatia tubelor uterine) sau vulvovaginita.
Ochii: artrita reactiva determina inflamarea unor parti ale globului ocular (uveita si conjunctivita).Acestea cauzeaza:
-roseata ochilor
-durere
-vedere incetosata.
Uveita poate sa nu raspunda la tratament, ducind la pierderea vederii.
Alte simptome mai rare: aproape 40% dintre bolnavi prezinta ulcere mici, dureroase, pe glandul penisului.Un procent redus de bolnavi dezvolta noduli in palma sau talpa.In cazuri rare artrita reactiva determina leziuni cardiace, ale sistemului nervos sau plaminilor.
Diagnostic
Nu exista un test specific pentru artrita reactiva , dar se urmaresc la persoanele suspecte:
-simptome recente de diaree, febra , stare de voma
-medicatia curenta
-infectii recente
-istoric familial pozitiv pentru boala.
Se face un examen fizic al articulatiilor, pielii, reflexele si puterea musculara.
Teste folosite pentru a diagnostica artrita reactiva:
- radiografie a articulatiilor
- teste de singe (factorul reumatoid, gena HLA-B27, Ac antinucleari, viteza de sedimentare)
- testare pentru Chlamydia
- biopsie articulara.
Prognostic si evolutie
Majoritatea persoanelor cu artrita reactiva se recupereaza integral si isi pot relua activitatile initiale in 6 luni dupa aparitia primelor simptome, acestea fiind mai putin severe.
Un procent de 20% va dezvolta artrita cronica, fiind nevoite sa-si schimbe locul de munca.Studiile au aratat ca intre 15 si 50% dintre bolnavi vor avea perioade de reactivare dupa intrarea in remisiune a primului atac.
Toate persoanele cu istoric familial de artrita reactiva ar trebuie sa se protejeze in timpul contactului sexual.
Tratament
Nu exista tratament curativ pentru aceasta boala, se incearca doar ameliorarea simptomelor.
Medicatia include:
-antiinflamatorii nesteroidiene AINS
-corticosteroizi
-antibiotice
-droguri imunosupresoare
-inhibitori TNF.
AINS reduc inflamatia si scad durerea:
-indometacin
-tolmetin.
Nu se stie inca daca o clasa noua de AINS numita COX-2 inhibitori au efect asupra bolii: celecoxib.
Desi AINS sunt utile in controlul durerii , acestia nu o inlatura total. Unele persoane nu raspund de loc la terapie.
Injectiile cu corticosteroizi, direct in articulatia tumefiata pot reduce inflamatia.Acestea sunt prescrise de obicei dupa esecul AINS.Corticosteroizii topici sunt creme sau lotiuni si pot fi aplicate direct pe leziunile pielii, cum ar fi ulcerele.Acestia reduc inflamatia si grabesc vindecarea.
Antibioticele sunt indicate pentru a eradica infectia care a declansat boala.Antibioticul prescris depinde tipul de bacterie .De exemplu pentru Chlamidia se utilizeaza doxiciclina.Terapia dureaza sapte zile sau mai mult, pina la trei luni.
Medicamentele imunosupresoare sunt necesare la pacientii cu simptome severe care nu pot fi controlate prin alte terapii, exemple:
-methotrexat
-sulfasalazina.
Inhibitorii TNF includ :
-etanercept
-infliximab
-adalimumab.
Exercitiile fizice , introduse gradat ajuta la ,mentinerea functiilor articulatiilor. Acestea au drept scop ameliorarea redorii, intarirea muschilor si cresterea flexibilitatii.
Pentru un tratament reusit este nevoie de o echipa de specialisti si nu de un singur medic, aceasta ar trebui sa cuprinda:
-oftalmolog
-ginecolog
-urolog
-dermatolog
-ortoped.

SURSA 02

Artrita reactiva se defineste ca fiind artrita care apare la 1-4 saptamani dupa o infectie enterala sau urogenitala, mai ales la persoanele cu HLA B27.
Artrita reactiva are 2 aspecte particulare:
- se deosebeste de artritele infectioase deoarece in cazul artritei reactive nu s-a obtinut cultura de bacterii viabile din articulatie
- exista si artrite reactive care nu pot fi clasificate ca spondiloartropatie seronegativa pentru ca au alta poarta de intrare si nu sunt asociate cu HLA B27: artrita din reumatismul articular acut (artrita reactiva infectiei cu streptococ).
In prezent sunt considerate artrite reactive doar artritele care pot fi clasificate ca spondiloartropatii seronegative.
Debutul acestei afectiuni este in jurul varstei de 20-40 de ani cu o incidenta de aproximativ 30-40/100000, fara particularitati legate de rasa si sex.
Cauze
In aparitia artritei reactive sunt implicati 2 factori: genetic si infectios.
Factorul genetic este reprezentat de HLA B27. O alta gena care este implicata in aparitia artritei reactive este TAP (transportatorul peptidului antigenic). Factorul infectios consta in germenii care au aceleasi caracteristici: au capacitatea de a sintetiza lipopolizaharidul, adera usor la membrana celulara si invadeaza celulele mucoasei intestinale sau urogenitale persistand la nivel intracelular.
Dintre bacteriile enterale amintim: Shigella flexuri, Salmonella, Campylobacter, Yersinia.
Bacteriile urogenitale implicate in aparitia artritei reactive sunt: Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma urealyticum.
Simptome
Factorul care declanseaza artrita reactiva este infectia enterala exprimata prin diaree sau infectia urogenitala cum ar fi, uretrita, prostatita, epididimita, vaginita, cervicita si care sunt exprimate prin scurgere mucopurulenta, disurie.
Dupa aproximativ 1-4 saptamani de la debut pot aparea manifestari sistemice, articulare si extraarticulare.
Manifestarile sistemice constau in stare generala alterata, fatigabilitate, scadere in greutate, anorexie, febra pana la 39 de grade.
Manifestarile articulare sunt:
- artrita periferica, aceasta putand fi monoarticulara sau oligoarticulara asimetrica si afecteaza articulatiile mari ale membrelor inferioare (genunchi, glezna) are caracter acut, migrator fiind insotita de semnele de inflamatie. Artrita periferica poate avea si caracter cronic, insa mult mai rar si afecteaza articulatiile mici sau cele de la nivelul membrelor superioare
- artrita axiala: sacroileita (exprimata prin durere la nivelul feselor) insotita de spondilita (dorsalgie cu caracter inflamator)
- entezita: talalgie (tendinita ahiliana) durere toracica (inflamatia insertiei muschilor intercostali pe coaste), durere la nivelul crestelor iliace
- dactilita: tumefierea unui deget (sinovita, periostita)
- hipertrofia musculara la cvadriceps si apare rapid in artrita genunchiului.
Manifestarile extraarticulare pot fi cutaneomucoase (keratoderma blenorrhagicum – manifestata prin vezicule clare pe fond eritematos cu localizare la nivelul palmelor si plantelor). O alta manifestare este balanita circinata (ulceratie superficiala, margine neregulata, nedureroasa cu localizare pe gland sau canalul balanopreputial). De asemenea pot aparea ulceratii nedureroase la nivelul tractului digestiv (cavitatea bucala). In artrita reactiva poate fi prezenta uretrita sterila, prin mecanism imun.
In artritele determinate de Yersinia poate aparea eritemul nodos.
Alte modificari extraarticulare sunt cele unghiale (modificari de culoare, hiperkeratoza, onicoliza asemanatoare cu cele din psoriazis), oculare (conjunctivita si uveita anterioara). Conjunctivita poate preceda afectarea articulara, intalnindu-se in doua treimi din cazuri, este precoce, bilaterala, recurenta. Uveita anterioara, spre deosebire de conjunctivita este frecvent unilaterala, avand un risc crescut de cronicizare.
Manifestarile cardiace apar la mai putin de 10% fiind conseciinta inflamatiei radacinii aortei determinand insuficienta aortica, tulburari de conducere atrioventriculare.
De asemenea pot fi intalnite si manifestari renale ca de exemplu glomerulonefrita mezangiala cu depozite Ig A, amiloidoza.
Manifestarile neurologice asociate artritei reactive pot fi neuropatie periferica, mielita transversa, encefalita.
Investigatii
Analizele de laborator pot arata sindrom inflamator: VSH mai mare de 60mm/h, proteina C reactiva pozitiva, leucocitoza (10000-15000/mmm3), anemie datorita inflamatiei cronice, trombocitoza.
Analiza lichidului sinovial poate evidentia exudat cu leucocite 5000-50000/mm3 cu predominanta polimorfonuclearelor, glucoza este redusa, complement crescut si culturile sunt negative.
Imunologia evidentiaza factor reumatoid negativ, anticorpi antinucleari negativi si HLA B27 pozitiv la 60-80% din cazuri.
Examenul radiologic al articulatiiei implicate in faza acuta evidentiaza modificari nespecifice, osteoporoza juxtaarticulara, tumefierea partilor moi. In faza cronica la examinarea radiologica se constata periostita, eroziuni marginale, anchiloza, entezita, sacroileita unilaterala.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe examinarea clinica, anamneza care are un rol foarte important precum si pe analizele de laborator – prezenta sindromului inflamator si a serologiei pozitive.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu artrite infectioase, in special cea gonococica (frecvent intalnita la femei) fara asociere cu HLA B27 care este poliarticulara, fara entezita precum si cu alte spondiloartropatii seronegative: artrita psoriazica (teren genetic variat, evolutie cronica, modificari radiologice caracteristice.
Tratament
In cazul artritei reactive tratamentul recomandat este cel cu antiinflamatoare nesteroidiene. Antinflamatoarele nesteroidiene in doze mari (indometacin 150 mg/zi, diuclofenac 150mg/zi) se recomanda in 2-3 prize pana la remiterea artritei. In cazul intolerantei la antiinflamatoare se recomanda Coxibii (celecoxib).
Corticoterapia se realizeaza intrarticular (dupa eliminarea lichidului sinovial se introduce corticosteroid depozit), perilezional (in entezita)sau in pulsterapie cu metilprednisolon in pusee acute sau atunci cand se asociaza si alte manifestari extraarticulare.
Administrarea tratamentului cu corticosteroid pe cale orala are eficienta redusa sau este ineficienta.
In cazul artritei reactive cronice tratamentul consta in antiinflamatoare nesteroidiene si terapie remisiva – Sulfasalazina 2-3 g/zi sau Methotrexat 7,5-20 de mg/zi sau Azatioprina 1-2 mg/zi.
Antibioterapia este utilizata in cazul prezentei infectiei.
Infectiile enterale se rezolva spontan cu exceptia infectiei cu Shigella. Se recomanda fluorochinolone (ciprofloxacina 500mg de 2 ori pe zi timp de 7-10 zile).
Infectiile urogenitale se trateaza cu tetraciclina (doxicilina 100 mg de 2 ori /zi timp de 7 zile) cu tratarea concomitenta si a partenerilor sexuali.
Manifestarile tegumentare pot fi tratate cu keratinolitice, corticoizi topici sau cu methotrexat.
In cazul conjunctivitei terapia recomandata este cea cu corticoizi locali iar uveita anterioara necesita si midriatice.
Daca sunt prezente afectiuni cardiace se instituie pulsterapie cu metilprednisolon iar in cazul cronicizarii se impune implantarea unui stimulator cardiac permanent sau proteza valvulara aortica.
Evolutie
Artrita reactiva este cel mai frecvent acuta fie ca puseu autolimitat – pacientul prezinta doar un episod in evolutie sau pusee de boala intermitente cu restituitrrea ad integrum intre puseele de boala.
Rareori apar forme cronice cu evolutie ondulanta fara perioade de normalitate intre atacuri.
Formele severe, distructive apar foarte rar cu spondilita secundara.
Scorul prognostic ne arata daca evolutia artritei este severa. Scor peste 7 puncte evidentiaza artrita reactiva severa:
- prezenta coxitei – 4 puncte
- VSH mai mare de 30mmm/h – 3 puncte
- limitarea mobilitatii coloanei vertebrale lombare – 3 puncte
- raspuns slab la AINS – 3 puncte.
- dactilita – 2 puncte
- oligoartrita cu debut la varsta sub 16 ani – 1 punct.

SURSA 03

Artrita reactiva mai este cunoscuta sub numele de sindrom Reiter. Poarta numele de artrita reactiva pentru ca se considera ca este o afectare inflamatorie consecutiva unei infectii bacteriene la nivel intestinal sau urogenital. A fost reusita identificarea la nivel articular a unor structuri bacteriene de salmonela, yersinia, Chlamydia. Nu a fost reusita identificarea prin culturi din lichidul articular a acestor bacterii.
Artritele reactive sunt seronegative - adica prezinta factor reumatoid negativ in ser. Afecteaza articulatia sacroiliaca si uneori pot evolua spre o spondilita anchilozanta. Este mai frecventa la persoanele care au HLA B27 prezent.
Au fost studiati mai multi agenti infectiosi care pot determina artrita reactiva:
- bacterii cu poarta de intrare intestinala: Shigella, Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni
- bacterii cu poarta de intrare urogenitala - Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum
Majoritatea agentilor bacteriene studiati sunt gramnegativi, au o capsula externa care determina rezistenta la fagocitoza, prezinta persistenta in organism si pot disemina la distanta antigenele microbiene.
Manifestari clinice
Manifestarile clinice apar la cateva saptamani dupa o infectie intestinala sau urogenitala. Boala poate debuta cu aparitia unor manifestari generale cum ar fi: febra, inapetenta, scadere ponderala.
Manifestari articulare - la debut artrita este unica sau oligoartrita asimetrica. Cele mai frecvente articulatii afectate sunt: genunchii, gleznele, degete de la picior, pumnul. Articulatia afectata este rosie, calda si dureroasa si trebuie diferentiata de artritele infectioase sau cele induse de micro cristale. Poate fi prezent fenomenul de entesita, care reprezinta formarea unor spiculi ososi la nivelul tendoanelor sau insertiilor musculare pe os. Afectarea falangelor maini si degetelor de la picior determina aparitia unor degete in carnat - fenomen cunoscut sub denumirea de dactilita, caracteristic artritei reactive.
Manifestari extraarticulare:
- uretrita - poate fi prima manifestare a bolii. Se manifesta prin in greutate la mictiune, aparitia unei secretii uretrale mucoase sau mucopurulente. De cele mai multe ori manifestarile clinice sunt absente la femei.
- diareea - semnifica infectie intestinala care apare inaintea artritei reactive
- pot aparea leziuni mucoase care constau in ulceratii bucale nedureroase sau ulceratii ale glandului
- conjunctivita - este de cele mai multe ori bilaterala si se insoteste in cazuri rare de uveita anterioara (iridociclita)
- leziunile cutanate - sunt leziuni hiperkeratozice care apar mai frecvente palme, plante si periunghial - sunt cunoscute sub denumirea de keratodermia palmoplantara sau keratodermia blenoragica. Leziunile cutanate pot fi asemanatoare psoriazisului.
- manifestarile cardiovasculare - sunt similare celor din spondilita anchilozanta: insuficienta aortica, tulburari de conducere, valvulopatii
- manifestarile renale - sunt consecinta depunerii de amiloid
- manifestarile neurologice - sunt rare: neuropatie periferica, meningita, encefalita, hemiplegie
Asocierea artritei cu uretrita si conjunctivita este cunoscuta sub numele de sindrom Reiter.
Probe de laborator
Artrita reactiva se insoteste de un sindrom inflamator, cu cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor, cresterea fibrinogenului plasmatic, cresterea proteinei C reactive.
Examinarea lichidului sinovial arata un numar crescut de leucocite, mai ales polimorfonucleare si macrofage si valori crescute ale complementului - manifestari compatibile cu o reactie inflamatorie nespecifica.
HLA B27 este intalnit la aproximativ 60 - 80 % dintre bolnavi.
Examinarea radiologica a articulatiei afectate arata tumefactia partilor moi, pensarile de spatii articulare, inflamatia periostala, prezenta spiculilor ososi (fenomenele de entesita). Se poate observa si modificarea inflamatorie care apare la nivelul articulatiei sacroiliace. Initial afectarea sacroiliaca este unilaterala. La nivelul coloanei vertebrale se remarca prezenta unor productii osoase paravertebrale, asimetrice care afecteaza de cele mai multe ori ultimele 3 vertebre toracale si primele 3 vertebre lombare.
Identificarea germenilor responsabili se poate face prin coprocultura sau sau din secretia uretrala.
Diagnosticul pozitiv este sustinut de asocierea celor trei manifestari clinice: conjunctivita, uretrita, artrita. Diagnosticul diferential se face cu artrita psoriazica, poliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta, artrita gonococica.
Tratament
Cele mai folosite medicamente sunt antiinflamatoarele nesteroidiene. Sunt preferate: indometacin, naproxen, diclofenac, Piroxicam. Nu se folosesc medicamente cortizonice in administrare generala ci doar in administrare locala, in monoartrite, in entesite. Se pot folosi medicamente imunosupresoare in formele severe si prelungite de boala cu artrite cronice distructive: methotrexat, azatioprina. Pentru tratamentul infectiei cu Chlamydia se foloseste doxiciclina. Sulfasalazina este un medicament cu eficienta pentru artritele determinate de germeni cu poarta de intrare intestinala.
Artrita psoriazica poate evolua spre spondilita anchilozanta. Exista posibilitatea recidivelor dupa vindecare, mai ales in conditiile reinfectiei.

Alte informatii: Artrita reactiva , Chlamidia , pneumonia