Factorul reumatoid - anticorpii la cei afectati de artrita reumatoida

Publicitate

Factorul reumatoid este de natura globulinica si apartine imunoglobulinelor de tip M.
Prezenta acestei imuno-macroglobuline confera serului bolnavilor de poliartrita reumatoida proprietatea de a se comporta ca si cum ar contine un anticorp fata de imunoglobulina G umana sau animala.
Factorul reumatoid este astfel un complex proteic, care se poate comporta fie ca un izoanticorp fie ca un heteroanticorp. Sistemul factor reumatoid - imunoglobulina G este un sistem de tip precipitant si, nu poate fi evidentiat in serul bolnavilor decat prin ultracentrifugare.
Transformarea reactiei de precipitare intr-una de aglutinare care poate fi vazuta cu ochiul liber necesita fixarea imunoglobulinei G pe un suport inert. Depistarea factorului reumatoid se face prin aglutinare pasiva.
Testele de depistare a factorului reumatoid sunt de mai multe feluri ele difera fie dupa natura suportului pentru imunoglobulin G fie dupa sursa antigenului. Aceste tipuri de teste sunt:
- Waller-Rose
- Waller-Rose modificata
- Heller
- Singer-Platz
- Blach-Bunim
Ultimele trei metode, anti-imunoglobulina G umana, au o incidenta mai ridicata a pozitivitatii dar si o specificitate mai redusa in raport cu primele doua teste care utilizeaza antigen de tip Ig G de iepure.
In general reactiile pentru factor reumatoid permit aglutinari la dilutie de peste 1/5000 pentru serul care-l contine.
Studiile au aratat ca atunci cand reactia Waller-rose este pozitiva obligatoriu celelalte tipuri de teste pentru depistarea prezentei factorului reumatoid sunt pozitive. Nu este insa valabila si reciproca, din cauza specificitatii comportamentale diferite a factorului reumatoid.
Testele sunt considerate pozitive la valori de peste 1/32 pentru testele Waller-Rose si la valori de peste 1/40 pentru celelalte. Reactia este negativa la valori mai mici de 1/16. Pozitivarea reactiei pentru evidentierea factorului reumatoid survine in urmatoarele boli:
- poliartrita reumatoida-cea mai importanta
- colagenoze:
o LES
o dermatomiozite
o spondilita anchilopoetica juvenila
- tumori maligne:
o cancere cu diverse localizari
o hemopatii maligne
- disglobulinemie:
o mielom multiplu
o Boala Waldenstrom
- boli infecto-contagioase:
o hepatita acuta virala
o sifilis
o tuberculoza
- boli ale aparatului respirator:
o astm bronsic
o bronsite cronice acutizate
o fibroza pulmonara

SURSA 02

Testul de factor reumatoid masoara cantitatea de anticorpi ai acestuia din plasma sangvina, prezenti la majoritatea celor afectati de artrita reumatoida. Anticorpii sunt produsi de sistemul imunitar pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor si virusurilor ce pot cauza diferite afectiuni. Totusi, factorul reumatoid este un anticorp, ce se poate atasa de celulele sanatoase ale organismului, rezultand distrugerea acestora.
Un titru crescut al factorului reumatoid poate fi dat de o serie de afectiuni autoimune (inclusiv artrita reumatoida) si de o serie de infectii severe. In mod ocazional, o crestere a factorului reumatoid poate aparea si in cazul persoanelor sanatoase.
Titrul de factor reumatoid poate fi masurat prin doua metode:
- metoda aglutinarii. In aceasta metoda a aglutinarii sangele ce urmeaza a fi testat este amestecat cu niste picaturi de latex ce sunt acoperite cu anticorpi umani. Daca factorul reumatoid este prezent, picaturile de latex se strang in gramajoare (aglutinare). Aceasta metoda este cea mai folosita in screeningul primar pentru artrita reumatoida. O alta metoda de aglutinare consta in amestecarea sangelui ce urmeaza a fi testat cu hematii de la oaie ce au fost acoperite cu anticorpi de iepure. Daca factorul reumatoid este prezent, hematiile aglutineaza. Aceasta metoda este folosita deseori pentru confirmarea prezentei factorului reumatoid
- nefelometria. Aceasta metoda consta in amestecarea sangelui ce urmeaza a fi analizat cu anticorpi ceea ce duc la aglutinare, daca factorul reumatoid este prezent. In timp ce un laser trece prin tubul ce contine aceasta mixtura, un instrument masoara cat de mult este blocata lumina de mostra din tubul respectiv. Pe masura ce titrul de factor reumatoid creste apar tot mai multe zone de aglutinare, mostra devine din ce in ce mai tulbure si trece tot mai putina lumina prin tub.
Scopul investigatiei
Aceasta examinare este facuta pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de artrita reumatoida.
Pregatirea pentru investigatie
Nu este nevoie de nici o pregatire speciala inainte de a se face aceasta examinare.
Modul de efectuare a testelor
Asistenta medicala care va recolta sangele va face urmatoarele lucruri:
- va pune o banda elastica (garou) in jurul bratului pentru a opri fluxul sangvin. Aceasta face ca venele situate sub garou sa apara mai evidente astfel incat acul este introdus mult mai usor
- va curata cu alcool locul unde va fi introdus acul
- va introduce acul in vena. Uneori este nevoie de mai mult de un ac
- va atasa un tub de ac ce va fi umplut cu sange
- va indeparta garoul in momentul in care este suficient sange colectat la nivelul tubului
- va aplica un tampon peste locul unde a fost introdus acul, dupa ce acesta a fost retras
- se va apasa locul intepaturii iar apoi va fi aplicat un bandaj usor.
Cum se va simti pacientul in timpul interventiei
Pacientul poate sa nu simta nimic sau poate simti o durere ca o piscatura in momentul in care acul strapunge pielea. Unii pacienti pot simti o senzatie de arsura cand acul este in vena. Totusi, multi pacienti nu simt deloc durere (sau doar un disconfort usor) in momentul in care acul este in vena. Gradul de durere ce poate fi simtit depinde de dexteritatea asistentei medicale, de starea venelor si de sensibilitatea la durere.
Riscuri
Testul de sange
Exista foarte putine riscuri de aparitie a complicatiilor in momentul recoltarii sangelui:
- poate aparea o mica vanataie la locul punctiei. Pacientul poate reduce riscul aparitiei vanataii prin apasarea cu putere pe locul punctiei pentru cateva minute, dupa ce acul a fost retras
- rar, dupa recoltare, se poate produce inflamatia venelor. Aceasta poarta numele de flebita si de obicei, se trateaza prin aplicarea de comprese calde de cateva ori pe zi
- sangerarea care nu se opreste poate fi o problema pentru cei cu afectiuni ale sangelui. Aspirina, warfarina si alte medicamente anticoagulante pot, de asemenea, duce la o sangerare mai mare. Daca persoanele au deseori sangerari sau probleme cu coagularea sangelui sau iau tratament cu medicamente anticoagulante trebuie sa discute cu medicul inainte de a-i fi recoltat sangele.
Rezultate
Testul de factor reumatoid masoara cantitatea de anticorpi ai acestuia, din plasma sangvina, prezenti la majoritatea celor afectati de artrita reumatoida. Rezultatul testului poate fi raportat in titru sau in unitati:
- titrul este o masura a cat de mult poate fi diluat sangele aglutinat pana cand factorul reumatoid nu mai este detectat. Un titru de 1 la 20 (1:20) inseamna ca factorul reumatoid poate fi detectat cand o parte din proba de sange este diluata cu pana la 20 de parti de solutie salina. Cu cat al doilea numar este mai mare cu atat factorul reumatoid este prezent in cantitate mai mare. Astfel, un titru de 1:80 indica prezenta unui factor reumatoid mai ridicat decat un titru 1:20
- unitatile de nefelometrie releva cata lumina este blocata de mostra de sange din tub. Un nivel crescut de factor reumatoid face ca mostra de sange sa fie mai tulbure astfel ca trece mai putina lumina prin tub decat in cazul cand factorul reumatoid este scazut. Asadar, un nivel de 100 de unitati de factor reumatoid este mai mare decat unul de 40.
Valori normale
Valorile normale pot varia de la un laborator la altul.
Desi artrita reumatoida este cea mai intalnita cauza pentru un nivel de factor reumatoid peste 23 de unitati sau un titru mai mare de 1:20, exista si alte afectiuni ce determina un test pozitiv. Cele mai frecvente sunt lupus eritematos sistemic (LES - boala autoimuna cu evolutie cronica si episoade acute, consecinta a inflamatiei tesutului conjuctiv), sclerodermia (afectiune cronica de etiologie incerta, caracterizata prin induratia profunda a tegumentelor), sindromul Sjogren (sindrom complex, aparand la femei in a doua jumatate a perioadei adulte, implicand xeroftalmie, xerostomie si hipertrofia glandelor parotide.
Se asociaza frecvent cu poliartrita reumatoida si vasculitele (denumire generica pentru toate inflamatiile vasculare - arterita, flebita, limfangita).
Afectiuni mai putin intilnite ce pot avea factor reumatoid crescut sunt: tuberculoza (boala infectioasa provocata de bacilul Koch), mononucleoza (cresterea numarului de leucocite mononucleare in sange), sifilisul (boala venerica contagioasa, al carui agent etiologic este treponema pallidum), leucemia (termen generic pentru un grup de boli caracterizate prin prezenta in exces in maduva osoasa si uneori in sange a leucocitelor sau precursorilor acestora), ciroza (grup de afectiuni hepatice cronice ce evolueaza catre insuficienta hepato-celulara si hipertensiune portala), hepatitele cronice active (afectiune inflamatorie a ficatului ce evolueaza de cel putin sase luni), endocardita (leziune inflamatorie exudativa si proliferativa a endocardului), sarcoidoza (stare patologica cu etiologie si patogenie nedeterminate) si unele infectii cauzate de virusuri sau paraziti (cum ar fi malaria).
Factorii ce pot modifica rezultatele testuluiSus
Factori care pot interfera cu testul sau cu acuratetea rezultatelor sunt:
- un sange cu un continut mare in grasimi poate da un fals rezultat pozitiv
- varsta – intre 5% si 10 % din persoanele peste 65 ani au factorul reumatoid crescut.
De retinut!
- aproximativ 3% din persoanele ce nu au artrita reumatoida au un nivel ridicat de factor reumatoid. Dintre acestia, doar 5% vor dezvolta, in viitor, artrite reumatoide. In plus, 25% din persoanele cu artrita reumatoida nu au factor reumatoid crescut. Intotdeauna, medicul specialist va folosi rezultatul testului impreuna cu o serie de informatii privind istoricul medical al pacientului si un examen fizic complet inainte de a pune diagnosticul de artrita reumatoida
- adultii ce nu au artrita reumatoida pot avea, ocazional, un titru usor crescut. De aceea, nivelele usor crescute de factor reumatoid devin mai putin importante in cazul unor persoane varstnice
- unele persoane ce sufera de artrita reumatoida au un titru normal de factor reumatoid. Examinarea poate fi repetata daca se suspicioneaza diagnosticul de artrita reumatoida, in cazul in care la prima examinare titrul a fost normal. Absenta unui titru crescut de factor reumatoid nu exclude diagnosticul de artrita reumatoida
- nivelul de factor reumatoid poate fi masurat si din lichidul de la nivelul articulatiei (lichid sinovial). Totusi, aceasta examinare este efectuata rar
- factorul reumatoid este prezent doar la 30% dintre copii cu artrita reumatoida juvenila.

SURSA 03

Detectarea factorilor reumatoizi (FR) este frecvent solicitata in practica clinica. S-a sugerat ca FR ar putea fi un component important si necesar al raspunsurilor imune normale. FR este un anticorp (IgM) format fata de IgG si este de obicei asociat cu poliartrita reumatoida (PR). 80% dintre pacientii cu PR prezinta FR. Daca FR este prezent in concentratii detectabile, pacientul este considerat seropozitiv. Titrurile mari sunt cu valoare diagnostica, titrurile 1/20-1/80 sunt neconcludente. PR cu FR negativ insa cu simptome clinice prezente poate sa fie o poliartrita seronegativa. Titrul crescut al FR este gasit la 5-10% dintre persoanele sanatoase peste 60 de ani. Aproximativ 20% dintre adulti cu PR pot sa nu aiba niciodata FR in ser, 85% dintre copii cu poliartrita juvenila cronica sunt seronegativi pentru FR. Odata gasit FR pozitiv la un pacient dat, acesta nu trebuie repetat, deoarece se coreleaza putin cu raspunsul clinic dupa tratament. Titrurile FR nu ajuta la monitorizarea eficientei tratamentului. FR negativ trebuie sa fie repetat la 4-6 luni in timpul primilor 2 ani de boala, deoarece unii pacienti cu PR pot sa devina in 18-24 de luni seropozitivi. Investigatiile sunt suplimentare, nu sa inlocuiasca gandirea clinica. Prezenta FR nu confirma sau stabileste diagnosticul de PR. In PR, prezenta FR cu titrul crescut se coreleaza cu severitatea, artrita eroziva si riscul crescut de afectare extraarticulara, ca noduli reumatoizi, vasculita sau afectarea pulmonara din cadrul PR
Termenul de “factor reumatoid" (FR) a fost introdus de Pike in 1949 (denumirea initiala a fost de “factor activator aglutinant"). Prezenta FR in ser a facut parte din criteriile de diagnostic (1956) si revizuite (1989) in poliartrita reumatoida (PR), definite de Asociatia Americana de Reumatism (ARA). FR este un factor predictiv pentru aparitia PR.
Poliartrita reumatoida este in totalitate un diagnostic clinic. 15-20% dintre pacientii cu PR sunt seronegativi. PR seronegativa este caracterizata de absenta FR. PR este un diagnostic, care poate fi stabilit la pacientii care prezinta bilateral simetric inflamatie, PR afecteaza articulatiile mainii si durata simptomelor depaseste 6 saptamani. Se cuvine sa mentionam ca detectarea FR, ca test screening pentru PR, prrezinta o frecventa crescuta de rezultate fals-pozitive. Nu toti pacientii cu FR seropozitiv prezinta PR. Niciodata nu se pune diagnosticul de PR la un pacient cu monoartrita (1-3).
Boli asociate cu FR: poliartrita reumatoida (80-85%), boli reumatice inflamatorii cronice (sindromul Sjogren primar 75-90%; LES 20-30%; poliartrita reumatoida juvenila 20%; sclerodermia 20-30%; polimiozita 5-10%; boala mixta a tesutului conjunctiv 50-60), infectii bacteriene cronice (tuberculoza 10-20%; lepra 10-60%; sifilis 10%; endocardita bacteriana subacuta 25-50%; salmoneloza 15-40%), infectii virale acute (rubeola, oreion, gripa, mononucleoza infectioasa 15-65%), infectii parazitare (schistosomiaza, malarie, tripanosomiaza 20-90%), diverse boli (vasculita prin hipersensibilitate 5-15%; reumatismul articular acut - rar; sarcoidoza 5-33%; fibroza pulmonara interstitiala 10-50%; hepatita cronica 25-40%; ciroza biliara primitiva 50-70%; boala Lyme, silicoza, azbestoza, crioglobulinemia mixta 90-100%) (4).
Artritele inflamatorii, poliartrita reumatoida, sunt caracterizate de cresterea VSH si CRP. In artritele neinflamatorii, raspunsul de faza acuta este normal.
Poliartrite inflamatorii seronegative
- Poliartrita reumatoida seronegativa
- Artropatia psoriazica
- Lupus eritematos sistemic
- Sclerodermia
- Artrita juvenila idiopatica
- Boala Still la adult
- Boli inflamatorii ale intestinului
Testele curente pentru FR detecteaza numai IgM anti-imunoglobuline, dar FR poate face parte din toate clasele de Ig (IgG, IgM, IgA) cu specificitate antigenica pentru regiunea Fc (constant) a moleculei de IgG. Titrurile crescute ale FR (IgM si/sau IgA) sunt un factor de prognostic nefavorabil. S-a observat ca acestia sunt asociati cu poliartrita distructiva, uneori complicata cu semne extraarticulare (noduli, vasculita) (5-7).
Factorii reumatoizi poate fi detectati cu o varietate de tehnici (8).
Clasic, detectarea FR (anticorp IgM anti-IgG) se face cu testul de aglutinare a latexului (latexul este acoperit cu IgG umana). Citirea reactiei de aglutinare a particulelor latex se face la microscopul optic. Rezultatul este ultima dilutie care mai prezinta aglutinarea latexului.
Eric Waaler (Oslo, 1937), Melvin Rose (SUA, 1947) si tehniciana lui Rose (Elisabeth Pearce, care avea o forma activa de PR) au descoperit ca majoritatea serurilor pacientilor cu PR aglutineaza eritrocitele de berbec sensibilizate cu anticorpi anti-eritrocite de iepure - reactia Waaler-Rose. Titrul reactiei este ultima dilutie care mai prezinta aglutinarea eritrocitelor.
ELISA a fost folosita initial de Vejtorp si colab. si Maiolini si colab. pentru detectarea FR, IgM oferind mai mare sensibilitate si specificitate fata de reactiile de aglutinare. Toate serurile pozitive de la pacientii cu PR (cu latex sau reactia Waaler-Rose sau ambele) erau pozitive la ELISA. In plus, serurile negative de la pacientii cu PR erau pozitive la ELISA. Metoda imunoenzimatica, varianta ELISA ofera mai multe avantaje: metoda este mai sensibila si permite detectarea FR "mascati", limitand astfel proportia de poliartrite seronegative. FR mascati (cu reactivitate fata de IgG umana) sunt importanti in poliartrita cronica juvenila. ELISA este o tehnica cantitativa precisa si reproductibila. ELISA permite detectarea dubla a activitatii FR, fata de IgG umana si IgG de iepure, ceea ce creste sensibilitatea si specificitatea pentru diagnosticul PR. ELISA permite detectarea altor izotipuri de FR decat IgM, in special FR IgA, considerat marker util pentru prognosticul bolii. La bolnavii cu PR, seropozitivitatea pentru FR cu ELISA este de 92%, fata de 73%, la testele latex si Waaler-Rose.
Mai recent, FR poate fi detectat, folosind metoda nefelometrica (formarea complexelor imune cu Ig). Rezultatul este exprimat cantitativ.
Dozarea FR nu este standardizata in toate laboratoarele. FR este prezent la majoritatea persoanelor la valori scazute, dar nivelurile crescute sunt prezente la 5-10% din populatie si acest procentaj creste cu varsta, fara sa aiba legatura cu o anume afectiune (9).
Testul pentru FR este prezent in PR, iar valorile crescute sunt asociate cu gravitatea bolii si modificarile radiologice (eroziuni ale osului la nivelul articulatiilor).
Pe un grup neselectat, sensibilitatea testului este de 80%, iar specificitatea este 95% pentru PR. Prevalenta PR in populattia generala (neselectata) este de 1%, Valoarea predictiva pozitiva este scazuta (20-30%) in populatia generala (10). Majoritatea rezultatelor pozitive este fals pozitiva, din cauza numarului mare al altor afectiuni, unde FR este prezent (11). Wolfe F si colab. au aratat ca valoarea predictiva pozitiva a testului pentru FR creste la 80%, cand acesta este efectuat la bolnavi cu boala reumatica.
Totusi, FR poate fi absent la debutul bolii pana la 50% dintre bolnavii cu diferite tipuri de PR. Unii dintre acesti pacienti devin pozitivi pentru FR in cursul primilor 2 ani de boala, dar 20% raman seronegativi tot timpul bolii. Valoarea predictiva negativa a testului este de aprox. 95%, insemnand ca numai 5% dintre persoanele cu rezultatul testului negativ vor dezvolta de fapt PR (12-13).
Cand solicitam detectarea FR? Testul FR trebuie sa fie recomandat pentru a confirma diagnosticul clinic la pacientii cu poliartrita inflamatorie (>6 saptamani). Testul nu este necesar pentru evaluarea cursului bolii, deoarece modificarile concentratiei FR nu sunt in legatura cu evolutia artritei sau prognosticul acesteia (Ward M), totusi, pentru PR un titru crescut (1/512) poate sa indice evolutia mai severa a bolii. Testarea seriala nu este folositoare la pacientii cu PR sau alte stari clinice. Detectarea FR se poate face in ser si lichidul sinovial (14).
S-a intalnit o corelatie semnificativa intre prezenta FR din clasa IgG si lipsa afectarii rinichiului in LES, in timp ce o corelatie moderata a fost observata intre prezenta FR din clasele IgM si IgA si manifestarile renale (FR din clasa IgG activeaza mai putin complementul decat FR din clasa IgM). Pe de alta parte, nivelurile crescute de FR din clasa IgM au indicat LES activ.
Concluzii. Diagnosticul de poliartita reumatoida (PR) se stabileste pe baza tabloului clinic.
Nu exista test diagnostic pentru PR.
Factorul reumatoid (FR) are valoare mare pentru prognosticul PR. In PR, prezenta FR IgA la un titru crescut se coreleaza cu artrita severa, eroziva si cu risc crescut de manifestari extraarticulare (noduli reumatoizi, vasculita sau afectarea pulmonara - plamanul reumatoid). Pacientii cu FR (IgG si IgA) au prezentat prevalenta mai mare a PR, decat cei cu FR IgM (FR IgM este mai putin specific pentru PR, decat celelalte isotipuri)
Concentratii crescute FR in LES indica o boala activa. FR prezent in lichidul sinovial este important pentru diagnosticul de PR. FR are rol in dezvoltarea artritei prin activarea intraarticulara a mecanismelor cu efect inflamator. Rolul FR in patogeneza bolilor autoimune este controversat.

Alte informatii: artrita reumatoida , Factorul reumatoid , anticorpi