Fracturile diafizare ale antebratului

Publicitate

Fracturile diafizelor oaselor antebratului sunt fracturi situate sub nivelul coronoidei ulnei si respectiv sub nivelul tuberozitatii bicipitale a radiusului si deasupra unei linii orizontale care separa metafiza de diafiza, datorita actiunii unui agent traumatic.
Putem vorbi aici de notiunea de "fractura dubla" deoarece acesta fractura presupune intreruperea continuitatii osoase la nivelul a doua oase : radius si ulna.
Anatomie si biomecanica
Aceste fracturi se produc prin mecanismul prono-supinatiei. Adica agentul traumatic lezeaza cele doua oase iar grupele de muschi pronatori si supinatori accentueaza leziunea datorita mecanismului de tragere.
In tratamentul acestor fracturi trebuie avut in vedere mentinerea lungimii si curburilor normale ale radiusului astfel incat miscarea de supinatie-pronatie sa nu fie modificata sau ingreunata.
Anatomie patologica
Prin fractura diafizelor oaselor lungi ale antebratului intelegem o fractura complexa ce poate include
fracturi ale radiusului, ulnei sau ambelor oase. In urma fracturarii oaselor acestea se pot angula (formeaza un unghi la nivelul focarului de fractura , unghi ce nu exista in mod normal ), se pot incaleca(modificare in ax a osului) sau se pot decala (se departeaza capetele fracturate). Pe langa leziunile osoase existente se pot asocia leziuni articulare (ale capsulei cotului sau ale ligamentelor) si leziuni ale membranei interosoase.
La acest nivel putem vorbi si de fracturile in "lemn verde", care au o incidenta crescuta la copil datorita elaticitatii oaselor, in care numai o parte a corticalei osului este intrerupta.
Etiopatogenie Mecanismul de producere a acestor fracturi este unul indirect prin cadere pe mana sau mecanism direct "fractura de aparare" cand agentul traumatic actioneaza direct asupra osului, iar focarul de fractura corespunde cu locul actiunii agentului traumatic. Clasificare
Clasificarea utilizata cel mai frecvent este clasificarea AO a fracturilor diafizare:
- simple (transversale, oblice, spiroide)
- cu contact partial intre fragmentele principale si unul sau mai multe fragmente
intermediare
- fara contact intre fragmentele principale (segmentare sau cu cominutie segmentara).
Simptomatologie
- durere si impotenta functionala variabila
- antebratul flectat, sprijinit de mana sanatoasa
- deformarea regiunii
- crepitatii osoase
- mobilitate anormala
- se va examina antebratul pe toata lungimea sa, inclusiv articulatiile proximala si distala.
Explorare imagistica
Se fac radiografii din incidenta antero-posterioara si de profil si se va avea in vedere ca radiografiile sa cuprinda antebratul pe toata lungimea sa, inclusiv articulatiile proximal si distala pentru evidentierea unor leziuni secundare. La radiografii se poate adauga o tomografie computerizata pentru evidentierea leziunilor de parti moi.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se pune pe mobilitate anormala, crepitatii osoase si imagistica si trebuie avut in vedere diagnosticul leziunilor asociate.
Diagnostic negativ se face prin diagnostic diferential cu contuziile antebratului, cotului sau pumnului.
Evolutie si prognostic
Fracturile diafizare inchise ale antebratului au in general un prognostic relativ bun, dar consolideaza greu la adult (in 3 luni sau mai mult). Fracturile deschise au un prognostic rezervat, mai ales daca sunt produse prin strivire, cu leziuni complexe musculotendinoase si cominutie(mai multe fragmente osoase).
Complicatiile sunt:
complicatii imediate:
- leziuni vasculare
- leziuni nervoase (n.ervul median, mai rar nervul ulnar sau nervul radial)
- deschiderea fracturii cu risc de infectie
- luxatii asociate (fractura-luxatie Monteggia-Stanciulescu, fractura-luxatie
Galeazzi)
complicatii tardive:
- pseudartroza
- calus vicios cu limitarea pronosupinatiei si durere articulara
- sindrom Volkman
- inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului
- sinostoza radioulnara
Tratament
Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu articulatiile cotului si pumnului mobile si nedureroase si fara limitarea pronosupinatiei. Avand in vedere consolidarea lenta a fracturilor antebratului, tratamentul de electie este cel chirurgical.
Tratamentul conservativ este indicat de regula:
- in fracturile stabile fara deplasare, daca sunt necomplicate
- in fracturile cu deplasare ale copilului
Imobilizarea se face cu atela brahipalmara timp de 2-3 saptamani, urmata de imobilizarea cu gips circular. Evitarea redorii de cot impune fie utilizarea de aparate gipsate articulate, fie renuntarea la imobilizarea de cot inainte de consolidarea fracturii de antebrat, cu riscul deplasarii secundare in focar.
Extensia continua transradiala poate fi utilizata in fracturile cu cominutie accentuata sau in fracturile deschise.
Tratamentul chirurgical de electie este reducerea sangeranda si osteosinteza ambelor oase cu placa si suruburi, cu compresie in focar. Abordul recomandat este prin dubla incizie. Acesta metoda permite o reducere anatomica si asigura corectarea lungimii, curburilor si decalajului.
La copil se accepta osteosinteza centromedulara cu brosa.
Fracturile deschise cu leziuni extinse ale partilor moi si cominutie sau contaminare se fixeaza de electie cu fixator extern, sau, in lipsa acestuia, cu aparat gipsat. Fracturile deschise mai putin grave se pot trata ca si fracturile inchise, dupa asanarea focarului de fractura.
Tratamentul complicatiilor
Calusul vicios, care determina deficit functional, se va trata prin osteotomie, grefa osoasa si
osteosinteza ferma.
Pseudartroza se trateaza prin decorticare osteoperiostica, grefa osoasa si osteosinteza ferma.
Pseudartroza radiusului proximal de insertia rotundului pronator si pseudartroza ulnei in treimea distala sunt in general bine tolerate functional.

SURSA 02

Fracturile diafizare ale oaselor antebratului sunt localizate in zona membranei interosoase (sub tuberozitatea bicipitala radiala si deasupra interliniei articulare radio-carpiene, care separa metafiza de diafiza), in urma actiunii agentului traumatic.
In cazul facturii antebratului se poate afirma ca este vorba de o dubla fractura deaorece sunt implicate 2 oase: radiusul si ulna.
Prin intermediul celor 2 oase ale antebratului se realizeaza miscarea de pronatie si supinatie. Ulna are o discreta curbura in plan sagital si forma unui “S" cu curburi putin accentuate in plan frontal. Radiusul are si el o discreta curbura cu concavitatea anterioara in plan sagital si 2 curburi accentuate in plan frontal.
In urma actiunii agentului traumatic are loc lezarea celor 2 oase iar musculatura antebratului (care realizeaza miscarea de pronatie si supinatie) accentueaza leziunea produsa prin mecanismul de tragere. Fracturile antebratului consolidate vicios modifica forma si raporturile celor doua oase determinand blocarea miscarii de prono-supinatie. Pentru pastrarea acestei miscari reducerea fracturii trebuie sa fie anatomica pentru a mentine lungimea celor doua oase precum si forma in special curbura pronatorie a radiusului.
La acest nivel se pot intalni si fracturile in “lemn verde", care au o incidenta crescuta la copil datorita elasticitatii oaselor, in care numai o parte a corticalei osului este intrerupta.
Tratamentul fracturilor antebratului consta in mentinerea lungimii precum si a curburilor normale ale radiusului pentru a nu fi afectata miscarea de supinatie si pronatie.
Etiopatogenie
Acest tip de fractura este frecvent intalnita la adulti si copii.
Mecanismul de producere a acestor fracturi este unul indirect (prin cadere pe mana) cu accentuarea curburii oaselor antebratului sau mecanism direct (fractura “de aparare" a ulnei cand antebratul este ridicat in fata capului si este lovit de un corp contondent pe fata sa interna ) cand agentul traumatic actioneaza direct asupra osului, iar focarul de fractura corespunde cu locul actiunii agentului traumatic.
Simptome
In urma producerii unei fracturi se instaleaza semne generale si locale.
Semnele generale constau in agitatie, anxietate, paloare iar uneori se poate instala starea de soc mai ales in acidentele importante. Afectarea starii generale se produce mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturile deschise atat la nivelul membrului superior cat si inferior, in politraumatisme cand au loc si alte leziuni viscerale.
Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate si de certitudine.
Semnele de probabilitate sunt:
- durere in punct fix insotita de impotenta functionala. In momentul producerii fracturii pacientul are o durere locala foarte puternica, care ulterior diminueaza, persistand o durere de fond care se graveaza la mobilizarea segmentului fracturat. Datorita durerii pacientul are tendinta de a mentine imobilizat membrul afectat, instalandu-se impotenta functionala
- tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii
- deformare locala
- pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv.
Semnele de certitudine confirma prezenta fracturii. Aceastea sunt:
- mobilitate anormala
- prezenta crepitatie osoase
- intreruperea continuitatii osoase
- intransmisibiliatatea miscarilor – imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase.
In conditiile unei fracturi incomplete (fisuri) nu sunt prezente semnele de certitudine ale fracturii ci numai semnele de probabilitate.
Investigatii
Se efectueaza radiografii de fata si profil a intregului antebrat care trebuie sa cuprinda inclusiv articulatiile proximala si distala pentru evidentierea unor eventuale leziuni secundare. In unele cazuri este necesara efectuarea tomografiei computerizate pentru a evidentia leziunile de parti moi.
Diagnostic
Examenul clinic si radiografia la nivelul antebratului stabileste diagnosticul de certitudine. Diagnosticul pozitiv se pune pe mobilitatea anormala a segmentului de membru, pe prezenta crepitatiilor osoase si pe imagistica. Diagnosticul diferential se face cu contuziile cotului sau ale pumnului.
Complicatii
Complicatiile imediate sunt reprezentate de prezenta lezinilor vasculare insotite de afectare nervoasa (lezarea nervului median care se intalneste mai frecvent precum si lezarea nervului ulnar si radial). O alte complicatie precoce este infectia in cazul fracturilor deschise. Fractura izolata a treimii superioare a ulnei se insoteste frecvent de luxatia capului radial. Acest tip articular de fractura se numeste Monteggia-Stanciulescu.
In cazul fracturii izolate a treimii inferioare a radiusului se intalneste frecvent dislocatia radio-ulnara distala (fractura Galeazzi). De asemenea complicatiile precoce sunt marcate mai ales de sindromul de compartiment care netratat determina retractia degetelor si a pumnului in flexie numit sindrom Volkman.
Complicatii tardive sunt reprezentate de formarea calusului vicios care ulterior va limita miscarea de prono-supinatie, pacientul prezentand durere articulara. O alta complicatie tardiva este instalarea pseudoartrozei. La copil fracturile oaselor antebratului sunt de obicei in “lemn verde" datorita periostului mai gros, astfel ca o complicatie tardiva a fracturii antebratului la copii consta in inchiderea prematura a cartilajului de crestere cu devierea antebratului.
Evolutie
Sub tratamentul corespunzator se realizeaza consolidarea. La adult aceasta necesita minim trei luni datorita suprafetei reduse de contact si a dificultatilor de imobilizare.
Tratament
Principalul obiectiv al tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii cu articulatiile cotului si pumnului nedureroase si mobile fara limitarea miscarilor de prono-supinatie. Tinand cont de faptul ca in fracturile antebratului consolidarea este lenta, tratamentul de electie este cel chirurgical.
Tratamentul ortopedic (reducerea si imobilizarea antebratului) se recomanda in fracturile in “lemn verde" intalnite la copil sau in fracturile cu minima deplasare a unui singur os al antebratului. Acesta consta in imobilizarea in aparat gipsat brahio-palmar timp de 2-3 saptamani.
In fracturile cu deplasare mare la copil se poate realiza reducerea ortopedica si imobilizarea cu ajutorul brosei Kirschner.
La adult se recomanda tratamentul chirurgical, acesta fiind de electie, astfel realizandu-se reducerea sangeranda si osteosinteza ambelor oase cu placa cu compactarea radiusului si cu placa, tija sau brosa centromedulara a ulnei.
La copil este acceptata in unele cazuri osteosinteza centromedulara cu brosa.
In fractura izolata a treimii superioare a ulnei (fractura Monteggia-Stanciulescu) se prefera tratamentul chirurgical – reducere sangeranda si osteosinteza cu placa a ulnei. Dupa refacerea lungimii ulnei apare de obicei reducerea spontana a luxatiei capului radial, acest aspect trebuie controlat radiologic intraoperator. Daca nu se obtine reducerea spontana este necesara reducerea ortopedica sau cea chirurgicala.
In fractura izolata a treimii inferioare a radiusului (fractura Galeazzi) este indicata reducerea sangeranda urmata de osteosinteza cu placa cu compactarea radiusului, aceasta determimnand reducerea spontana a dislocatiei radio-ulnare distale.
Tratamentul complicatiilor are ca obiectiv inlaturarea deficitului functional determinat de calusul vicios precum si de pseudoartroza. Calusul vicios este inlaturat prin osteotomie, grefa osoasa urmata de osteosinteza ferma iar pseudoartroza necesita decorticare osteoperiostica, grefa osoasa si osteosinteza ferma.

SURSA 03

Fracturile de clavicula sant recunoscute cu destula usurinta, clavicula fiind situata sub piele, superficial. Daca relieful pe care-1 descrie clavicula este intrerupt, aceasta fiind unghiulata, diagnosticul se impune. La palpa-rea locului tumefiat si unghiulat, apare durerea violenta. Durerea apare si la miscarile membrului superior. La locul fracturat apare, de regula, crepitatia osoasa.
Fracturile de omoplat sant mai rare, datorita mobilitatii mare a osului pe cutia toracica. Survin, de obicei, prin soc direct. Sunt greu de diagnosticat de specialist.
Fractura extremitatii superioare a humerusului (capul si colul humerusului) sant recunoscute destul de usor. Bolnavul avand o astfel de fractura, are o atitudine ,,umila" (umarul este cazut si-si su
stine antebratul segmentului lezat cu mana sanatoasa). Durerea in punct fix este importanta. Aparitia unei mobilitati anormale la umar confirma diagnosticul de fractura.
Nu se vor face manevre brutale (tentative de reducere), deoarece in imediata vecinatate a umarului trec formatiuni vasculo-nervoase importante, care pot fi interesate iatrogen. In fracturile claviculei, la manevre brutale, se poate deschide fractura, iar in unele cazuri poate fi intepata chiar pleura.
Primul ajutor in toate aceste fracturi va fi imobilizarea la torace a membrului superior lezat prin diverse mijloace. Solidarizarea se poate face cu una sau doua esarfe sau, acolo unde este posibil, cu bandaj Desault.
Antebratul este asezat in unghi drept fata de brat.
Fracturile diafizei humerusului (ale bratului) sunt usor de recunoscut prin deformarea (unghiularea) regiunii, prin prezenta mobilitatii anormale, prin crepitatiile osoase si prin netransmisibilitatea miscarii (in caz de fractura a 1/3 medii a humerusului, daca se imprima o miscare antebratului prin mana, aceasta nu se mai transmite umarului).
Durerea este foarte puternica.
Daca se poate folosi o atela de sarma ce se muleaza pe umar si cot, aceasta va fi captusita cu vata si va fi aplicata dupa o tractiune blanda in axul lung al bratului. Este imobilizarea optima.
Daca nu, se va apela la imobilizarea cu esarfa, care solidarizeaza umarul superior la torace. Este necesara folosirea unei manevre foarte blande de tractiune, in ax, fara nici un fel de unghiulare a bratului, deoarece aceasta fractura se produce in imediata vecinatate a unui nerv (nervul radial), care poate fi lezat .
Fracturile articulatiei cotului.
Fracturile extremitatii inferioare a humerusului (paleta humerala), fracturile extremitatii superioare a radiusului (capul radial) si fracturile extremitatii superioare a cubitusului (olecranul) survin foarte frecvent ele asociate. Imobilizarea corecta se face cu antebratul flectat pe brat la 90°.
Vor fi folosite atele din sarma, ce pot fi indoite la 90°, bine captusite cu vata sau material textil moale. Atela va depasi 1/3 medie a bratului' in sus si articulatia pumnului in jos .
Fracturile diafizare ale oaselor antebratului. Dupa o axare blanda, antebratul va fi imobilizat fie pe atele de scandura, fie pe atele de sarma, dar cu prinderea obligatorie a articulatiilor pumnului si cotului. Antrebratul este flectat la 90° fata de brat.
Fracturile extremitatii inferioare a oaselor antebratului (epifizele distale) sunt imobilizate pe atela de lemn sau sarma, ce se intind pe toata lungimea antebratului pana la cot, iar distal, pana in dreptul articulatiilor metacarpo-falangiene.
Fracturile oaselor mainii (carp, metacarp, falange) sant imobilizate pe atele asezate pe fata palmara a segmentului, intinzandu-se de la jumatatea antebratului pana in varful degetelor.
Obligatoriu, in toate imobilizarile, degetele mainii vor fi lasate libere, pentru a se putea constata mobilitatea lor, precum si temperatura locala. in toate fracturile membrului superior va fi cercetat pulsul la artera radiala. Acolo unde mana este rece si nu se pot face miscari active ale degetelor, exista posibilitatea unor leziuni vasculo-nervoase.
Miscarile brutale din timpul imobilizarii pot accentua sau definitiva aceste leziuni.

Alte informatii: Fracturile diafizare , infectia , leziuni