Incontinenta fecala - pierderea controlului sfincterului anal
Cardiologie
Chirurgie
Chirurgie plastica
Dermatologie
Diverse
Endocrinologie
Estetica
Gastroenterologie
Ginecologie
Imunologie
Infectioase
Medicina interna
Neurologie
Nutritie
Oftalmologie
Oncologie
ORL
Ortopedie
Pediatrie
Pneumoftiziologie
Psihiatrie
Remedii naturiste
Reumatologie
Stomatologie
Urologie
Incontinenta fecala - pierderea controlului sfincterului anal
Publicitate
Incontinenta fecala este considerata ca fiind una din cele mai debilitante afectiuni cu care se poate confrunta o persoana, de altfel sanatoasa. Poate fi cauza de izolare sociala, de pierdere a respectului de sine si a increderii in sine si poate induce aparitia depresiei. Adesea pacientii nu indraznesc sa ceara ajutor medical, si iau problema in propriile maini, incercand sa o rezolve prin diverse procedee traditionale. Tratamentul este insa doar unul de specialitate si doar acesta poate reface viata individului, redandu-i calitatea pierduta o data cu aparitia acestei probleme. Pacientii trebuie sa inteleaga ca in prezent exista tratament eficient care sa rezolve aceasta problema, foarte jenanta, insa medicul trebuie sa cunoasca faptul ca pacientul se confrunta cu ea.
Specialistii definesc incontinenta fecala drept sindromul ce implica pierderea involuntara de materii fecale (lichide sau solide). Unele definitii asociaza incontinentei fecale si eliminarea necontrolata de gaze (flatulenta). Totusi, se considera ca incontinenta adevarata este cea determinata de pierderea controlului voluntar al sfincterului anal, ceea ce duce la eliminare la timpul nepotrivit si in conditii nepotrivite, a gazelor si fecalelor. Afectiunea poate avea diverse grade de intensitate, de la partiala (pacientul pierde doar o cantitate mica de materii fecale neformate, sau semilichide) pana la completa (se elimina intregul scaun).
Incontinenta fecala apare la orice varsta si la ambele sexe, chiar daca se pare ca este mai frecventa la femei, datorita faptului ca la ele apar traumatisme ale planseului pelvin la nasterea copiilor, traumatisme ce sunt importanti factori favorizanti pentru aparitia ulterioara a incontinentei. De asemenea, incontinenta este mai des intalnita la varstnici comparativ cu populatia tanara, deoarece cu trecerea timpului se reduce si tonusul sfincterian. Prevalenta incontinentei fecale in populatia generala este in jur de 1-2%, desi cifrele nu pot fi exacte, pacientii nedorind sa comunice o astfel de informatie, pe care o considera mult prea personala. Procentul este semnificativ mai crescut in cazul femeilor care au nascut pe cale naturala: la 3-6 luni dupa nastere, intre 13-25% dintre proaspetele mamici au raportat ca se confrunta cu aceasta problema.
Cauze
In mod normal, controlul adecvat al golirii intestinale (eliminarea materiilor fecale) este sub control voluntar. Nu putem controla miscarile peristaltice, dar putem controla evacuarea intestinala. Pentru ca acest control voluntar sa poata exista, trebuie sa existe o functionare perfecta a tuturor elementelor implicate in realizarea lui, de la creier si sistemul nervos, pana la musculatura perianala si la sfincterul anal. De o importanta deosebita sunt si integritatea colonului si consistenta materiilor fecale.
Specialistii au identificat numeroase cauze de aparitie a incontinentei fecale, printre care se numara si:
- Leziuni sau traumatisme ale sfincterului anal sau ale nervilor care il inerveaza: pot fi afectate sfincterul anal extern sau intern (sau ambele). Atunci cand fucntioneaza normal, aceste sfinctere au rolul de a preveni pierderea involuntara a fecalelor. Modificarea functionarii lor apare la femei la nasterea copiilor, mai ales daca se foloseste forcepsul sau se practica o episiotomie;
- Interventii chirurgicale in regiunea perianala pentru alte afectiuni proctologice: cum ar fi interventiile pentru tratarea hemoroizilor;
- Tumori pelvine ce cresc treptat in dimensiuni si invadeaza anusul sau care au localizarea anala sau rectala primara;
- Diareea: spre deosebire de scaunul de consistenta normala, diareea este foarte greu de controlat si astfel ea ajunge sa puna problema chiar si indivizilor sanatosi dar care au un episod de intoleranta alimentara. Anumite afectiuni cronice, cum ar fi sindromul de intestin iritabil sau boala Crohn, pot fi destul de greu de diagnosticat si se caracterizeaza si ele prin diaree recurenta si incontinenta fecala;
- Disfunctii ale planseului pelvin: cum ar fi rectocelul, prolapsul rectal, alterarea sensibilitatii la nivel perianal;
- Administrarea unor medicamente care pot avea astfel de reactii adverse (cum este cazul unor anticonvulsivante);
- Dieta neadecvata;
- Constipatie: este una din cele mai frecvente cauze. Ea determina o intindere musculara permanenta, ceea ce va duce la instalarea unei hipotonii a musculaturii intestinale. Dupa un anumit timp, rectul pur si simplu va deveni incapabil sa se inchida suficient de mult incat sa previna pierderea fecalelor, si astfel apare simptomatologia;
- Radioterapie realizata in regiunea pelvina;
- Chimioterapie;
- Accident vascular cerebral;
- Stari asociate diareei sau constipatiei cronice;
- Afectiuni sistemice cum ar fi diabetul zaharat sau sclerodermia;
- Leziuni de maduva spinala.
Factori de risc
Incontinenta fecala poate sa apara la orice varsta, insa este mai frecvent diagnosticata la adultii varstnici, care uneori au si probleme cu incontinenta urinara.
Alti factori de risc sunt:
- Sexul feminin: incontinenta anala poate sa apara ca o complicatie dupa nasterea unui copil;
- Leziuni nervoase: cum sunt cele care caracterizeaza diabetul zaharat cu evolutie indelungata, sau scleroza multipla;
- Boala Alzheimer: incontinenta fecala poate fi un semn de boala Alzheimer in stadiu final, boala in care atat dementa cat si leziunile nervoase au un rol important;
- Dizabilitati fizice: daca pacientul nu ajunge in timp util la toaleta.
Consultarea unui specialist
In cazul in care va confruntati cu simptome sugestive pentru incontinenta anala (pierderea de materii fecale spontan, involuntar), nu trebuie sa traiti cu aceste acuze zilnic. In prezent exista un tratament eficient impotriva acestei afectiuni, tratament care poate reda normalitatea vietii. Specialistii insista sa discutati cu medicul personal orice problema, indiferent cat de jenanta ar fi, pentru ca doar astfel puteti descoperi impreuna o rezolvare.
Diagnosticarea afectiunii nu este complicata si nici dureroasa, si nu trebuie sa va internati in spital pentru realizarea acestor proceduri. O data ce testele au confirmat diagnosticul, medicul va va prezenta optiunile terapeutice si veti discuta avantajele si dezavantajele acestora si cat de indicate sunt ele in cazul dumneavoastra. Unele recomandari terapeutice sunt pur si simplu de natura dietetica, deci nu trebuie sa plecati de la ideea ca tratamentul incontinentei fecale trebuie sa fie unul chirurgical. Indiferent cat este de grava, incontinenta fecala este o afectiune ce poate fi rezolvata cu succes, ce poata fi tratata prompt, asfel incat pacientul sa isi reia viata normala. Conditia de baza este comunicarea acestei probleme medicului personal.
Investigatii paraclinice
Pacientul care se prezinta pentru investigarea unei posibile incontinente fecale a trebuit sa depaseasca anumite situatii jenante si din acest motiv consultatia trebuie sa se desfasoare cu maximum de discretie si intelegere din partea medicului. Incontinenta fecala este, pana la urma o problema medicala, iar pacientul este in fata medicului deoarece doreste sa fie ajutat si nu judecat.
Investigarea trebuie inceputa prin efectuarea anamnezei. In cadrul acesteia se pot afla circumstantele de debut ale simptomatologiei, frecventa si intensitatea lor (daca este vorba de incontinenta totala sau partiala), corelatia cu anumiti factori de risc, cu anumite activitati care ar fi putut actiona ca factori declansatori. Trebuie sa se stabileasca daca este vorba de incontinenta adevarata sau daca sunt eliminate pe cale anala mucus, puroi, sau sange, ceea ce pentru pacient poate fi sinomin cu incontinenta. Antecedentele medicale ale pacientului trebuie si ele lamurite, deoarece astfel se poate identifica, sau cel putin, suspecta cauza de aparitie a simptomelor. Obiceiurile alimentare si eventualele medicamente administrate in acest timp trebuie si ele discutate.
Concomitent, sau consecutiv anamnezei se va realiza si examenul fizic, care va fi centrat pe examinarea regiunii pelvine si pe investigarea tonusului muscular de la acest nivel. Se va efectua un tuseu rectal pentru a se stabili functionalitatea sfincterului anal extern si caracteristicile ampulei rectale. Investigarea paraclinica a simptomelor se face in special imagistic. Statusul hematologic al pacientului se stabileste daca se suspecteaza o hemoragie oculta, o anemie, daca se doreste sa se intervina chirurgical.
Principala investigatie imagistica utila in acest caz este ultrasonografia, anume ecografia transanala sau endoanala, procedura prin care se pot identifica cu foarte mare exactitate anomaliile existente la nivelul anusului. Prin intermediul ei se poate vizualiza in timp real, la un unghi complet de 360 grade, sfincterul anal intern si extern. Sensibilitatea si specificitatea acestei proceduri o indica de fiecare data ca investigatie de prima intentie: 99-100% pentru caracterizarea sfincterului anal extern si 95.5% pentru sfincterul anal intern. Prin ultrasonografie se poate diagnostica cu precizie cauza de aparitia a incontinentei, si se poate stabili localizarea defectului muscular.
In vederea investigarii incontinentei fecale pot fi recomandate si alte proceduri diagnostice, cum ar fi:
- Sigmoidoscopie flexibila: presupune introducerea prin anus a unui tub subtire, flexibil, dotat la capatul explorator cu o camera foarte mica numit endoscop, aceasta fiind conectata cu un ecran extern, unde trimite imaginile captate in interiorul organismului. Sigmoidoscopul investigheaza ultimele segmente ale colonului, anuma anusul si sigmoidul;
- Manometrie anala: este un test foarte specific prin care se masoara presiunea si tonusul sfincterului anal (atat in starea relaxata cat si contractata) si astfel se va determina daca exista sau nu tulburari ale functionarii. Manometria poate fi utilizata si pentru furnizarea de date despre capacitatea rectala, reflexul inhibitor rectal si complianta rectala;
- Studii neurologice (investigheaza in special timpul de latenta motorie a nervului rusinos): evalueaza timpul de conducere a stimulului electric de-a lungul nervului, de la spina ischiatica pana la creasta anala. Rezultatele reflecta functionarea tecii de mielina in nervii periferici iar testul permite evaluarea integritatii neuromusculare a planseului pelvin;
- Electromiograma: evalueaza activitatea electrica generata de fibrele musculare in timpul contractiei musculare voluntare, in timpul relaxarii si in timpul efectuarii manevrei Valsalva. La aceasta investigatie peste 90% din pacientii cu incontinenta fecala au rezultate anormale;
- Rezonanta magnetica nucleara: poate identifica zonele de hipotonie parietala, eventualele rectocele;
- Defecografia (proctografia de evacuare): presupune realizarea de radiografii seriate ale rectului, dupa administrarea unei substante de contrast si evaluarea golirii acestuia. Aceasta investigatie poate oferi informatii calitative asupra functionarii segmentului anorectal si eficienta golirii rectului. De asemena, se pot diagnostica rectocele, enterocele, si prolapsuri rectale oculte.
Tratament
Dupa ce a fost stabilit diagnosticul de certitudine, incontinenta fecala poate fi vindecata cu succes in majoritatea cazurilor, sau cel putin simptomatologia poate fi ameliorata. Totusi, trebuie precizat ca tratamentul exact variaza in functie de cauza care a determinat incontinenta fecala, deci el poate fi foarte diferit de la un pacient la altul. Uneori, incontinenta se poate ameliora doar prin simple modificari dietetice, sau prin eliminarea unor medicamente care au drept reactii adverse episoade de incontinenta. Cel mai adesea insa, tratamentul este complex si presupune combinarea terapiei medicamentoase, cu biofeedback si exercitii specifice.
Tratamentul medicamentos consta in administrarea unor medicamente care pot modifica consistenta scaunului. Este de preferat sa se administreze medicamente care sa faciliteze formarea scaunului, pacientilor fiindu-le mult mai usor sa controleze eliminarea unui scaun format decat a unuia neformat. Pentru acest scop pacientul poate lua medicamente ce se elibereaza si fara prescriptie medicala, de tipul imodiumului (este administrat de obicei ca antidiareic, deoarece scade numarul contractiilor peristaltice).
Biofeedbackul este util in tratarea incontinentei fecale, desi procedura poate fi simtita ca disconfortanta pentru pacient: ea presupune introducerea unui element de presiune in anus sau a unui electrod pe piele. Aceste dispozitive sunt atasate unui ecran sau unui casetofon de unde pacientul este ghidat ce sa faca. Astfel pacientul poate sa isi imbunatateasca tonusul si coordonarea sfincteriana si poate controla golirea intestinala.
Exercitiile fizice de intarire a planseului pelvin (numite exercitii Kegel) pot fi foarte importante in vederea ameliorarii simptomatologiei incontinentei anale. Pentru a realiza astfel de exercitii, pacientii trebuie sa contracte muschii anusului, fesele si pelvisul sa tina aceasta contractie la intensitate maxima timp de 5 secunde si apoi sa relaxeze muschii. Pentru a intelege mai bine astfel de exercitii, specialistii recomanda pacientilor sa isi imagineze ca incearca de fapt sa impiedice scurgerea urinii sau a materiilor fecale si sa contracte cat mai puternic intreaga musculatura responsabila de aceasta. Pacientii ar trebui sa faca zilnic o serie de cate 30 de astfel de exercitii, de trei ori pe zi.
Cu siguranta vor observa in cateva saptamani o intarire evidenta a musculaturii pelvine si o ameliorare a simptomatologiei. Tratamentul chirurgical este o alternativa doar in cazul pacientilor care nu resimt nicio ameliorare evidenta dupa aplicarea masurilor medicamentoase, dietetice si realizarii exercitiilor de intarire a musculaturii pelvine. Indicatii clare pentru tratament chirurgical au pacientii cu leziuni ale sfincterului anal, ale musculaturii pelvine, leziuni ce nu pot fi rezolvate decat pe cale chirurgicala.
Proceduri chirurgicale recomandate
Optiunile chirurgicale in vederea rezolvarii incontinentei fecale pot include:
- Sfincteroplastie: este considerata cea mai frecvent utilizata metoda chirurgicala de tratament a incontinentei fecale. In functie de cauza incontinentei, sficteroplastia poate realiza sutura sfincterului, restabilirea continuitatii musculare si ameliorarea functionalitatii in ansamblu;
- Transpozitie musculara: presupune aducerea unei fasii musculare dintr-un muschi profund situat, cum ar fi muschiul gluteus (din fesa) sau muschiul gracilis (de pe partea interna a coapsei) si folosirea ei la intarirea sfincterului anal. Acest fragment muscular se va plasa peste sfincterul anal. In cazul in care se foloseste un fragment din muschiul gracilis, se vor implanta in interiorul sau pace-makeri care vor antrena permanent muschiul, astfel incat acesta sa nu isi piarda contractilitatea si tonusul. Daca se foloseste un fragment din muschiul fesei, nu trebuie instalati pacemakeri deoarece muschiul isi pastreaza inervatia proprie. O astfel de alternativa terapeutica este indicata unui procent relativ mic din pacienti, in special celor care nu pot fi tratati prin sfincteroplastie;
- Colostomie: datorita caracterului (adesea) invalidant al acestei interventii, se apleaza la colostomie doar in situatii extreme. Colostomia presupune crearea unei comunicari intre colon si tegumentul regiunii abdominale, comunicare la care este atasata o punga in care se va colecta bolul fecal, ce va fi eliminat prin colon. In cazul in care tratamentul chirurgical si refacerea integritatii sfincterului anal nu amelioreaza simptomatologia, se poate lua in considerare implantarea unui sfincter anal artificial. Acesta este de obicei rotund si se implanteaza perianal (in jurul anusului), se va umfla similar unui balon si va preveni astfel eliminarile involuntare de fecale. Cand pacientul doreste sa elimine materiile fecale, balonul poate fi dezumflat, iar scaunul poate trece.
Complicatii
Complicatiile incontinentei fecale sunt psihice si fizice:
1. Stresul emotional: incontinenta fecala este o sursa permanenta de rusine pentru pacient, episoadele aparand oriunde, oricand. Pacientii ajung sa evite iesirile in societate, sarcinile de serviciu si se izoleaza datorita acestei probleme;
2. Iritatie tegumentara: tegumentul din jurul anusului are o anumita sensibilitate iar contactul repetitiv cu materiile fecale poate determina aparitia pruritului, a ulcerelor (leziuni ce pot fi poarta de intrare pentru bacterii) si infectii locale.
Preventie
In functie de cauza de baza a incontinentei, exista anumite masuri ce pot avea rol preventiv:
- Evitarea folosirii forcepsului la extractia coilului in timpul nasterii;
- Reducerea constipatiei: poate fi realizata prin consumul alimentelor bogate in fibre, consumul zilnic al unor cantitati adecvate de lichide;
- Controlul diareei;
- Evitarea eliminarii cu efort a materiilor fecale.
SURSA 02
Incontinenta fecala sau rectala reprezinta eliminarea involuntara de scaune si gaze. Interventiile chirurgicale, constipatia, terapia de iradiere, nasterea la femei si multe alte cauze contribuie la declansarea incontinentei fecale. De exemplu chirurgia poate leza muschii planseului pelvic sau nervii pudentali (rusinosi), diareea cronica sau constipatia pot modifica proprietatile functionale ale rectului, nasterea pe cale naturala poate afecta sfincterul anal.
Incontinenta fecala a fost descrisa ca una dintre cele mai devastatoare dizabilitati fizice, cu consecinte grave asupra increderii in sine, imaginii proprii si abilitatii de a mentine relatii interumane si de a dezvolta cariere profesionale. Foarte multe persoane afectate nu indraznesc sa se prezinte la medic sau sa informeze familia despre aceasta afectiune. In schimb acestia isi limiteaza activitatile pentru a evita accidentele secundare incontinentei fecale. Rezultatul este izolarea si depresia.
Deoarece bolnavii nu cauta ajutor medical incontinenta fecala este perceputa eronat ca fiind rara. Incontinenta fecala este descoperita pana la 47% dintre persoanele care necesita asistenta medicala la domiciliu. Studii de investigare a incontinentei fecale la femeile care nu sunt internate sau nu primesc ingrijire de specialitate la domicilui arata ca peste 7% dintre acestea au experimentat cel putin un episod de incontinenta fecala pe luna.
Dintre persoanele cu incontinenta fecala 63% sunt femei. Desi boala este mai frecventa la varstnici, este descoperita la orice varsta, iar majoritatea bolnavilor pot fi ajutati. Incontinenta fecala se asociaza la 30% dintre bolnavi cu cea urinara-incontinenta dubla.
Incontinenta fecala poate fi tratata. Optiunea terapeutica depinde de cauza si severitatea bolii. In majoritatea cazurilor tratamentul incepe cu optiunile nonchirurgicale. Acestea includ controlul diareei, constipatiei, exercitii fizice speciale pentru tonifierea muschilor pelvici, exercitii de biofeedback. Terapia chirurgicala cuprinde sfincteroplastia in cazul afectarii sfincterului anal in timpul nasterii naturale, trauma sau chirurgie anala. Sfincteroplastia este o tehnica care repara anatomic si functional sfincterul anal. Daca lezarea sfincterului este severa se poate recomnda o colostomie temporara in care colonul este atasat unui orificiu (stoma) la abdomen acoperit cu o punga de colostomie. Daca etiologia este relationata de muschii pelvici care sunt slabiti atunci se indica chirurgia planseului pelvic care repozitioneaza muschii pelvici pentru a reface unghiul normal intre colon si rect. Daca sunt lezati sfincterul anal si nervii pudentali (rusinosi) se recomanda graciloplastia-adica subtituirea sfincterului anal lezat cu un fragment din muschiul gracilis.
Incontinenta fecala este o boala care se poate trata. Consecintele acesteia sunt mai mult de ordin psihic decat fizic fiind considerata o boala rusinoasa.
Patogenia incontinentei fecale
Incontinenta fecala reprezinta pierderea involuntara de fecale si gaz. Adevarata incontinenta fecala trebuie diferentiata de alte conditii patologice care pot conduce la trecerea involuntara de scaun prin anus. Aceasta poate fi consecinta bolii inflamatorii intestinale, igienei incorecte, fistulei anale, prolapsului mucos anal, hemoroizilor.
Nasterea pe cale naturala-vaginala.
Este acceptata drept cel mai frecvent factor predispozant pentru incontinenta fecala la femei. A condus la o incidenta a bolii de 8 ori mai mare la femei decat la barbati. Nasterea vaginala conduce la lezarea sfincterului anal intern si extern sau a nervilor pudentali prin intinderea si compresia prelungita alaturi de ischemie. Studiile arata o rata a lezarii sfincteriene de novo de 17% la femei dupa nastere. S-a descoperit si ca 13% dintre primipare si 20% dintre multipare au prezentat o declansare de novo a incontinentei fecale dupa nastere. 35% dintre femeile care au nascut prezinta rupturi ale sfincterului anal dar sunt asimptomatice.
Nasterile vaginale repetate cresc riscul de a dezvolta incontinenta fecala daca pacienta a suferit leziuni sfincteriene anterioare sau a fost simptomatica pentru incontinenta dupa prima nastere.
S-au gasit asocieri intre modificarile anumitor parametri fiziologici si nasterile repetate:
- mentinerea unei pozitii perineale inferioare la repausul in pat
- cresterea pantei perineale cu fortare maxima
- scaderea sensibilitatii la stimulii electrici
- latenta prelungita a nervilor pudentali.
Alti factori aditionali care cresc riscul pentru incontinenta fecale cuprind:
- primiparitatea, varsta, starea de sanatate generala, limitarile fizice
- utilizarea de forceps, greutatea fetala peste 4000 g
- episiotomia, travaliul prelungit.
Varsta.
Joaca un rol important in dezvoltarea incontinentei fecale. Studiile de manometrie anala arata o presiune scazuta de relaxare anala si presiune crescuta de contractie anala asociate cu varsta. Acesti parametri diminua mai rapid dupa menopauza. Acelasi studiu a aratat faptul ca pe masura ce se inainteaza in varsta presiunea de contractie anala se reduce.
S-a descoperit ca sfincterul anal extern prezinta o concentratie mai mare de receptori pentru estrogen comparat cu muschiul rectal la aceleasi femei si in comparatie cu sfincterul extern la barbati.
Anatomia si fiziologia actului de defecatie.
Continenta anala necesita integrarea complexa a semnalelor rezultate de la sfincterele anale: intern si extern, muschii puborectali si musculatura neteda a colonului si rectului. Necesita de asemenea si abilitatea de a dispune de facilitatile adecvate pentru evacuarea rectului. Lezarea la orice nivel din acest sistem poate conduce la incontinenta fecala.
Pe masura ce continutul colonic trece in rect acesta se destinde, cu relaxarea mediata parasimpatic a sfincterului anal intern si contractia celui extern. Continutului rectal ii este permisa intrarea in contact cu mucoasa foarte sensibila a canalului anal superior. Apoi continutul este separat dupa natura sa solida, lichida sau gazoasa.
Daca evacuarea rectului nu poate fi efectuata datorita mediului nepropice, intra in actiune inhibitia mediata simpatic a muschilor rectali cu contractia voluntara a sfincterului anal extern si a musculaturii puborectale. Bolusul de materii fecale este impins inapoi in rect pana in rezervorul rectal. O scadere a compliantei acestui rezervor a fost asociata cu defecarea imperioasa si incontinenta fecala.
Contractia muschilor puborectali creste unghiul anorectal si mentine bolul fecal deasupra sfincterului anal intern pana cand acesta se poate redresa. Unghiul este creeat pe masura ce rectul perforeaza complexul levator. Pe masura ce acest complex de muschi se contracta si rectul este impins inainte, unghiul anorectal devine mai ascutit si previne coborarea bolului fecal.
Cauzele si factorii de risc ai incontinentei fecale
Factorii de risc pentru dezvoltarea incontinentei rectale cuprind:
- sexul feminin, postmenopauza, nasterile vaginale multiple
- varsta inaintata, deficite fizice, igiena precara
- spina bifida, meningocelul-cu lezarea maduvei spinarii
- diabetul zaharat, atacul cerebral, trauma maduvei spinarii
- boli degenerative ale sistemului nervos
- boala inflamatorie intestinala, abuzul de laxative
- infectiile parazitice si intoxicatiile, constipatia, diareea prelungita
- interventiile chirurgicale ano-rectale si pelvine
- prolapsul rectal, rectocelul, terapia de iradiere a pelvisului
- sclerodermia.
Semnele si simptomele incontinentei fecale
Anamneza trebuie sa contina informatii despre: istoricul medical personal, durata incontinentei anale, tipul de incontinenta, frecventa episoadelor, debutul, tipul de scaun pierdut, impactul asupra vietii sociale a pacientului, traume sau interventii chirurgicale asociate. Evaluarea medicatiei si dietei ca potentiali factori predispozanti. Informatii asupra numarului de nasteri si tipului acestora, prezenta de forceps, travaliului prelungit, rupturi si suturi vaginale sau anale.
Inspectia cuprinde evaluarea anatomica perineala, vaginala si anala, pentru a detecta cicatrici, hemoroizi, fisuri anale, fistule.
Tuseul rectal si vaginal determina indurarea corpului perineal, evalueaza tonusul sfincterului anal si a levatorilor si testeaza hipermobilitatea corpului perineal. Pe masura ce este initiat tuseul rectal se intalneste o rezistenta la inelul anal. Pacientului i se cere sa contracte sfincterul in jurul degetului examinator, cu resimtirea unei presiuni circumferentiale. Pacientii care prezinta rupturi ale sfincterului anal pot prezenta inervare normala a inelului sfincterian restant iar presiunea poate fi resimtita in jurul degetului. Este importanta evaluarea localizarii si naturii tonusului muscular crescut. Presiunea poate fi exercitata lateral pe deget fata de sfincterul functional, dar se poate resimti intro masura diminuata si anterior.
Ruperea sfincterului permite muschiului sa se retracte lateral si posterior, asemanator capetelor unui elastic circular care a fost taiat dupa ce a fost intins usor. Se pot dezvolta cicatrici tisulare anterior de cele doua capete ale sfincterului iar la contractia laterala acestea d-au impresia unui sfincter anal intact. In aceasta situatie palparea muschiului este de ajutor.
Palparea. Sfincterul anal extern se palpeaza drept o masa rotunda, circulara, lata de 1. 5-2 cm in corpul perineal. Daca in timpul palparii corpului perineal degetele examinatoare nu sunt separate de tesut mucos sau nu se palpeaza o masa musculara se suspicioneaza o leziune sfincteriana. Palparea in pozitie laterala ajuta la definirea existentei muschiului normal.
In timpul examinarii rectale virful degetului examinator este fixat usor si se tractioneaza de corpul perineal. Corpul perineal este in mod normal sustinut de catre membrana perineala (diafragma uro-genitala), care provine din cele doua ramuri ischiopubice. Trauma la nasterea vaginala poate detasa sau rupe acest suport cu lezarea sfincterului anal.
Diagnosticul incontinentei fecale
Studiile de laborator sunt indicate pentru a detecta si rezolva: anemia, infectia sau alte modificari indicate de hemoleucograma.
Studiile imagistice.
Echografia transanala sau endoanala este optiunea preferata pentru evaluarea sfincterului anal. Acest test permite evaluarea sfincterului intern si extern. Sensibilitatea si specificitatea pentru sfincterul anal extern este de 98-100% iar pentru cel intern de 95%. S-a demonstrat ca 90% dintre femeile care au nascut vaginal prezinta leziuni sfincteriene la echografie.
Echografia endoanala este efectuata in pozitie laterala stinga, care permite la femei evaluarea si a altor defecte ale planseului pelvic. Traditional 3 regiuni ale pelvisului sunt elevate echografic: distal unde este observat sfincterul anal extern, la nivelul unde pot fi observate ambele sfinctere la zona mijlocie a canalului anal si proximal la nivelul levatorilor.
Grosimea normala a sfincterului anal extern este de 8. 3 mm. Afectiunile inflamatorii cresc grosimea acestuia.
Sfincterul anal extern apare ca un inel hiperechogen. Este un muschi striat. Sfincterul anal intern este format din muschi neted si apare hipoechogenic sau ca un inel translucent situat medial de cel extern. Muschii puborectali apar ca o formatiune in litera U. Hiperechogena la 4 cm de canalul anal.
Proceduri efectuate.
Manometria anala este utilizata pentru a evalua presiunile de relaxare si contractie ale rectului. Poate fi folosita si pentru a evalua reflexul inhibitor rectoanal, capacitatea rectala si complianta rectala. Presiunile de relaxare si contractie anala sunt mai scazute ola femeile care au suferit o nastere vaginala. Acestea nu sunt predictive pentru defecte sfincteriene anale.
Latenta motorie terminala a nervilor pudentali. Ajuta la evaluarea timpului necesar unui stimul electric de a traversa dea lungul nervului pudental de la spina ischidiatica pina la virful anal. Rezultatele arata functia mielinica a nervului pudental si permite evaluarea integritatii neuromusculare a planseului pelvic. Nervul pudental este stimulat la nivelul spinei ischidiatice transanal. Orice lezare a nervului conduce la un timp de traversare prelungit.
Electromiograma ajuta la evaluarea activitatii electrice generate de fibrele musculare in timpul contractiei musculare voluntare, relaxare si menevre Valsalva. Unitatea motorie include corpul celular din corpnul anterior, axonul sau cu ramurile axonale, placa motorie terminala si fibrele musculare enervate. Fibrele musculare lezate determina lipsa activitatii electrice sau un grafic polifazic. Diastrugerea lor incompleta poate permite reinervarea prin nervii adiacenti sanatosi sau refacerea nervilor restanti. Rezultate modificate ale testului se regasesc in peste 90% din cazurile de incontinenta fecala.
Tratamentul incontinentei fecale
Terapia medicala.
Masuri generale de tratament.
Absorbantele speciale protejeaza pielea si previne murdarirea hainelor si a lenjeriei de pat. Sunt folositi polimerii pentru a separa fecalele de piele. Se pot folosi creme cu oxid de zinc si lotiuni cu mentol pentru a preveni iritatiile. Agentii antifungici topici sunt utilizati pentru tratarea infectiilor fungice perianale.
Pielea din jurul anusului este sensibila si delicata. Constipatia si diareea sau contactul pielii cu materiile fecale pot determina durere sau prurit. Terapia medicala si normele igienice care trebuie respectate in astfel de cazuri cuprind:
- spalarea zonei cu apa, fara sapun, deoarece acesta usuca pielea
- pielea trebuie lasata sa usuce la aer dupa spalare
- este indicata folosirea unei creme hidratante care sa previna iritatiile
- se foloseste pudra de talc nemedicamentoasa pentru a ameliora discomfortul
- este indicata lenjeria intima de bumbac, larga.
Modificarile dietei in cazul constipatiei sau a diareei cuprind:
- masa trebuie sa contina fibre alimentare din cereale si fructe/legume fierte/crude
- cantitatea de alimente pentru o masa trebuie fractionata
- pentru a combate constipatia mesele trebuie sa fie frecvente alaturi de numeroase lichide.
Alimente care trebuie evitate:
- cafeina, ceaiul verde si negru, carnea afumata: carnatii, sunca sau curcanul
- condimentele, alcoolul, laptele, branza, inghetata
- fructele: mere, piersici, pere
- alimentele grase si gatite cu mult ulei
- indulcitorii: sorbitol, xilitol, manitol, fructoza
- ciocolata, guma de mestecat, sucurile dulci, bauturile de dieta.
Terapii fizice speciale pentru educarea pacientilor.
Biofeedback. Aceasta terapie este o modalitate de a contracta si coordona miscarile muschilor care a ajutat numeroase persoane cu incontinenta fecala. Exercitiile de tonifiere a muschilor pelici se numesc Kegels. Acestea imbunatatesc contractia si sensibiliatea senzitiva a rectului.
Terapia de feedback ajuta 75% dintre persoanele cu incontinenta fecala, rezultand in ameliorare completa a simptomelor in 50% din cazuri.
Stimularea electrica este utilizata pentru a trata incontinenta fecala. Presupune contractia si relaxarea diafragmei uro-genitale printrun senzor plasat in vagin sau rect. Senzorul permite efectuarea corecta a exercitiilor fizice. Eficacitatea sa a fost testata pentru incontinenta anala idiopatica si neurogenica, precum si pentru cea determinata de lezarea sfincterului anal. Rezultatele arata o ameliorare de 90% a episoadelor de incontinenta la peste 60% dintre pacienti.
Reducerea mirosului fecal.
Face ca episoadele de incontinenta sa fie mai putin observate de catre persoanele din jur. Modificarile dietei prin eliminarea anumitor alimente poate sa scada mirosul fecal specific, aceste alimente cuprind: ouale, usturoiul, pestele, cruciferele (varza, brocoli, conopida), ceapa, fasolea. Mirosul poate fi redus si prin utilizarea unui odorizator intern care sa contina cupru clorofilin sau bismut subgalat. Cuprul clorofilin coloreaza scaunul in verde patind hainele.
Supozitoarele si clismele sunt folosite de unii bolnavi pentru a elimina sau diminua incontinenta. Acestea sunt folosite in fiecare dimineata.
Terapia chirurgicala in tratamentul incontinentei fecale.
Se folosesc diferite procedee chirurgicale care depind de severitatea simptomelor si raspunsul pacientului la abordarile terapeutice anterioare.
Sfincteroplastia anala se bazeaza pe repararea unui canal anal distrus anatomic si este cel mai bine efectuata printro tehnica care leaga cele doua capete ale sfincterului anal. Daca sfincterul anal a fost lezat in timpul nasterii vaginale, traumei sau chirurgiei anale, poate fi recomandata sfincteroplastia. Daca lezarea sfincterului este severa poate fi recomandata o colostomie temporara, in care colonul este atasat si deschis la peretele abdominal, la o punga de colostomie.
Complicatiile interventiei chirurgicale cuprind: separarea tesutului subcutanat de piele, infectia, formarea de fistula, hemoragia si hematomul, strictura anala, impactarea fecala si durerea.
Chirurgia planseului pelvic este recomandata daca sfincterul anal nu este lezat, iar incontinenta fecala este determinata de slabirea tonusului muscular al planseului pelvic. Aceasta operatie restabileste unghiul colorectal normal.
In interventia posterioara anala se practica o incizie in spatele anusului si plaseaza suturi pentru a intari planseul muscular.
Graciloplastia dinamica este practicata in cazul lezarii nervoase sfincteriene. Se preleva o banda musculara din gracilis si se inlocuieste functional sfincterul anal. Pentru a preveni eliminarea involuntara de fecale se introduce in muschi un electrod care sa contracte muschiul. Complicatiile aceste tehnici chirurgicale cuprind obstruatia defecatiei si durere persistenta cu edemul piciorului de la care s-a prelevat banda musculara.
Sfincterul artificial poate fi o optiune daca alte terapii incercate au esuat. Acticon Neosfincter este un dispozitiv implantat care mentine anusul inchis pana pacientul actioneaza o pompa de control pentru al deschide si a permite defecatia. Pentru un pacient barbat pompa de control este implantata in scrot, pentru o femeie pacient in labie. Studiile au aratat ameliorarea simptomelor la pacientii cu astfel de dispozitive. Totusi, pana la jumatate dintre acestia necesita reinterventie chirurgicala sau scoaterea implantului datorita unor complicatii, cum ar fi infectia. Pacientii care aleg aceasta optiune terapeutica trebuie sa fie capabili sa actioneze singuri pompa de control. Acestia nu pot naste copii pe cale vaginala sau sa intretina rapoarte sexuale anale.
Colostomia este de obicei ultima optiune. Canalul anal este inchis iar colonul este deschis la peretele lateral abdominal unde va permite defecarea intro punga de colostomie.
Neuromodularea sacrala este utilizata pentru a trata incontinenta fecala si cea urinara in centrele medicale europene. Frecventa episoadelor de incontinenta scade de la 16 pe saptamina pina la 3 pe an si 2 la doi ani. Tehnica pesupune eliberarea unor stimuli electrici printrun electrod implantat chirurgical direct in muschii rectali si sfincterieni.
SURSA 03
Incontinenta fecala - Pierdere a controlului sfincterului anal, incapabil sa retina scaunele. Incontinenta de fecale poate avea cauze foarte diverse, unele mecanice (distrugerea sfincterului anal printr-o infectie, o tumora, o rana), altele nervoase (sectionarea nervilor care comanda sfincterul in cursul unei interventii chirurgicale privind un cancer de rect, o paralizie, o boala cerebrala). Reeducarea controlului sfincterian este dificila: totusi, ea poate, in unele cazuri (slabirea aparatului sfincterian) sa aduca o ameliorare a incontinentei.
Incontinenta fecala a fost descrisa ca una dintre cele mai devastatoare dizabilitati fizice, cu consecinte asupra increderii in sine, imaginii proprii si abilitatii de a mentine relatii interumane si de a dezvolta cariere profesionale. Foarte multe persoane afectate nu indraznesc sa se prezinte la medic sau sa informeze familia despre aceasta afectiune. In schimb acestia isi limiteaza activitatile pentru a evita accidentele secundare incontinentei fecale. Rezultatul este izolarea si depresia.
Deoarece bolnavii nu cauta ajutor medical incontinenta fecala este perceputa eronat ca fiind rara. Incontinenta fecala este descoperita pina la 47% dintre persoanele care necesita asistenta medicala la domiciliu. Studii de investigare a incontinentei fecale la femeile care nu sunt internate sau nu primesc ingrijire de specialitate la domicilui arata ca peste 7% dintre acestea au experimentat cel putin un episod de incontinenta fecala pe luna.
Dintre persoanele cu incontinenta fecala 63% sunt femei. Desi boala este mai frecventa la virstnici, este descoperita la orice virsta, iar majoritatea bolnavilor pot fi ajutati. Incontinenta fecala se asociaza la 30% dintre bolnavi cu cea urinara-incontinenta dubla.
Incontinenta fecala poate fi tratata. Optiunea terapeutica depinde de cauza si severitatea bolii. In majoritatea cazurilor tratamentul incepe cu optiunile nonchirurgicale. Acestea includ controlul diareei, constipatiei, exercitii fizice speciale pentru tonifierea muschilor pelvici, exercitii de biofeedback. Terapia chirurgicala cuprinde sfincteroplastia in cazul afectarii sfincterului anal in timpul nasterii naturale, trauma sau chirurgie anala. Sfincteroplastia este o tehnica care repara anatomic si functional sfincterul anal. Daca lezarea sfincterului este severa se poate recomnda o colostomie temporara in care colonul este atasat unui orificiu (stoma) la abdomen acoperit cu o punga de colostomie. Daca etiologia este relationata de muschii pelvici care sunt slabiti atunci se indica chirurgia planseului pelvic care repozitioneaza muschii pelvici pentru a reface unghiul normal intre colon si rect. Daca sunt lezati sfincterul anal si nervii pudentali (rusinosi) se recomanda graciloplastia-adica subtituirea sfincterului anal lezat cu un fragment din muschiul gracilis.
Incontinenta fecala este o boala care se poate trata. Consecintele acesteia sunt mai mult de ordin psihic decit fizic fiind considerata o boala rusinoasa.
Patogenia incontinentei fecale
Incontinenta fecala reprezinta pierderea involuntara de fecale si gaz. Adevarata incontinenta fecala trebuie diferentiata de alte conditii patologice care pot conduce la trecerea involuntara de scaun prin anus. Aceasta poate fi consecinta bolii inflamatorii intestinale, igienei incorecte, fistulei anale, prolapsului mucos anal, hemoroizilor.
Nasterea pe cale naturala-vaginala.
Este acceptata drept cel mai frecvent factor predispozant pentru incontinenta fecala la femei. A condus la o incidenta a bolii de 8 ori mai mare la femei decit la barbati. Nasterea vaginala conduce la lezarea sfincterului anal intern si extern sau a nervilor pudentali prin intinderea si compresia prelungita alaturi de ischemie. Studiile arata o rata a lezarii sfincteriene de novo de 17% la femei dupa delivrenta. S-a descoperit si ca 13% dintre primipare si 20% dintre multipare au prezentat o declansare de novo a incontinentei fecale dupa delivrenta. 35% dintre femeile care au nascut prezinta rupturi ale sfincterului anal dar sunt asimptomatice.
Nasterile vaginale repetate cresc riscul de a dezvolta incontinenta fecala daca pacienta a suferit leziuni sfincteriene anterioare sau a fost simptomatica pentru incontinenta dupa prima nastere.
S-au gasit asocieri intre modificarile anumitor parametrii fiziologici si nasterile repetate:
-mentinerea unei pozitii perineale inferioare la repausul in pat
-cresterea pantei perineale cu fortare maxima
-scaderea sensibilitatii la stimulii electrici
-latenta prelungita a nervilor pudentali.
Alti factori aditionali care cresc riscul pentru incontinenta fecale cuprind:
-primiparitatea, virsta, starea de sanatate generala, limitarile fixice
-utilizarea de forceps, greutatea fetala peste 4000 g
-episiotomia, travaliul prelungit.
Varsta.
Joaca un rol important in dezvoltarea incontinentei fecale. Studiile de manometrie anala arata o presiune scazuta de relazare anala si presiune crescuta de contractie anala asociate cu virsta. Acesti parametrii diminua mai rapid dupa menopauza. Acelasi studiu a aratat faptul ca pe masura ce se inainteaza in virsta presiunea de contractie analase reduce.
S-a descoperit ca sfincterul anal extern prezinta o concentratie mai mare de receptori pentru estrogen comparat cu muschiul rectal la aceleasi femei si in comparatie cu sfincterul extern la barbati.
Anatomia si fiziologia actului de defecatie.
Continenta anala necesita integrarea complexa a semnalelor rezultate de la sfincterele anale: intern si extern, muschii puborectali si musculatura neteda a colonului si rectului. Necesita de asemenea si abilitatea de a dispune de facilitatile adecvate pentru evacuarea rectului. Lezarea la orice nivel din acest sistem poate conduce la incontinenta fecala.
Pe masura ce continutul colonic este prezentat in rect acesta se destinde, cu relaxarea mediata parasimpatic a sfincterului anal intern si contractia celui extern. Continutului rectal ii este permisa intrarea in contact cu mucoasa foarte sensibila a canalului anal superior. Apoi continutul este separat dupa natura sa solida, lichida sau gazoasa.
Daca evacuarea rectului nu poate fi efectuata datorita mediului nepropice, intra in actiune inhibitia mediata simpatic a muschilor rectali cu contractia voluntara a sfincterului anal extern si a musculaturii puborectale. Bolusul de materii fecale este impins inapoi in rect pina in rezervorul rectal. O scadere a compliantei acestui rezervor a fost asociata cu defecarea imperioasa si incontinenta fecala.
Contractia muschilor puborectali creste unghiul anorectal si mentine bolul fecal deasupra sfincterului anal intern pina cind acesta se poate redresa. Unghiul este creeat pe masura ce rectul perforeaza complexul levator. Pe masura ce acest complex de muschi se contracta si rectul este impins inainte, unchiul anorectal devine mai ascutit si previne coborirea bolului fecal.
Specialistii definesc incontinenta fecala drept sindromul ce implica pierderea involuntara de materii fecale (lichide sau solide). Unele definitii asociaza incontinentei fecale si eliminarea necontrolata de gaze (flatulenta). Totusi, se considera ca incontinenta adevarata este cea determinata de pierderea controlului voluntar al sfincterului anal, ceea ce duce la eliminare la timpul nepotrivit si in conditii nepotrivite, a gazelor si fecalelor. Afectiunea poate avea diverse grade de intensitate, de la partiala (pacientul pierde doar o cantitate mica de materii fecale neformate, sau semilichide) pana la completa (se elimina intregul scaun).
Incontinenta fecala apare la orice varsta si la ambele sexe, chiar daca se pare ca este mai frecventa la femei, datorita faptului ca la ele apar traumatisme ale planseului pelvin la nasterea copiilor, traumatisme ce sunt importanti factori favorizanti pentru aparitia ulterioara a incontinentei. De asemenea, incontinenta este mai des intalnita la varstnici comparativ cu populatia tanara, deoarece cu trecerea timpului se reduce si tonusul sfincterian. Prevalenta incontinentei fecale in populatia generala este in jur de 1-2%, desi cifrele nu pot fi exacte, pacientii nedorind sa comunice o astfel de informatie, pe care o considera mult prea personala. Procentul este semnificativ mai crescut in cazul femeilor care au nascut pe cale naturala: la 3-6 luni dupa nastere, intre 13-25% dintre proaspetele mamici au raportat ca se confrunta cu aceasta problema.
Cauze
In mod normal, controlul adecvat al golirii intestinale (eliminarea materiilor fecale) este sub control voluntar. Nu putem controla miscarile peristaltice, dar putem controla evacuarea intestinala. Pentru ca acest control voluntar sa poata exista, trebuie sa existe o functionare perfecta a tuturor elementelor implicate in realizarea lui, de la creier si sistemul nervos, pana la musculatura perianala si la sfincterul anal. De o importanta deosebita sunt si integritatea colonului si consistenta materiilor fecale.
Specialistii au identificat numeroase cauze de aparitie a incontinentei fecale, printre care se numara si:
- Leziuni sau traumatisme ale sfincterului anal sau ale nervilor care il inerveaza: pot fi afectate sfincterul anal extern sau intern (sau ambele). Atunci cand fucntioneaza normal, aceste sfinctere au rolul de a preveni pierderea involuntara a fecalelor. Modificarea functionarii lor apare la femei la nasterea copiilor, mai ales daca se foloseste forcepsul sau se practica o episiotomie;
- Interventii chirurgicale in regiunea perianala pentru alte afectiuni proctologice: cum ar fi interventiile pentru tratarea hemoroizilor;
- Tumori pelvine ce cresc treptat in dimensiuni si invadeaza anusul sau care au localizarea anala sau rectala primara;
- Diareea: spre deosebire de scaunul de consistenta normala, diareea este foarte greu de controlat si astfel ea ajunge sa puna problema chiar si indivizilor sanatosi dar care au un episod de intoleranta alimentara. Anumite afectiuni cronice, cum ar fi sindromul de intestin iritabil sau boala Crohn, pot fi destul de greu de diagnosticat si se caracterizeaza si ele prin diaree recurenta si incontinenta fecala;
- Disfunctii ale planseului pelvin: cum ar fi rectocelul, prolapsul rectal, alterarea sensibilitatii la nivel perianal;
- Administrarea unor medicamente care pot avea astfel de reactii adverse (cum este cazul unor anticonvulsivante);
- Dieta neadecvata;
- Constipatie: este una din cele mai frecvente cauze. Ea determina o intindere musculara permanenta, ceea ce va duce la instalarea unei hipotonii a musculaturii intestinale. Dupa un anumit timp, rectul pur si simplu va deveni incapabil sa se inchida suficient de mult incat sa previna pierderea fecalelor, si astfel apare simptomatologia;
- Radioterapie realizata in regiunea pelvina;
- Chimioterapie;
- Accident vascular cerebral;
- Stari asociate diareei sau constipatiei cronice;
- Afectiuni sistemice cum ar fi diabetul zaharat sau sclerodermia;
- Leziuni de maduva spinala.
Factori de risc
Incontinenta fecala poate sa apara la orice varsta, insa este mai frecvent diagnosticata la adultii varstnici, care uneori au si probleme cu incontinenta urinara.
Alti factori de risc sunt:
- Sexul feminin: incontinenta anala poate sa apara ca o complicatie dupa nasterea unui copil;
- Leziuni nervoase: cum sunt cele care caracterizeaza diabetul zaharat cu evolutie indelungata, sau scleroza multipla;
- Boala Alzheimer: incontinenta fecala poate fi un semn de boala Alzheimer in stadiu final, boala in care atat dementa cat si leziunile nervoase au un rol important;
- Dizabilitati fizice: daca pacientul nu ajunge in timp util la toaleta.
Consultarea unui specialist
In cazul in care va confruntati cu simptome sugestive pentru incontinenta anala (pierderea de materii fecale spontan, involuntar), nu trebuie sa traiti cu aceste acuze zilnic. In prezent exista un tratament eficient impotriva acestei afectiuni, tratament care poate reda normalitatea vietii. Specialistii insista sa discutati cu medicul personal orice problema, indiferent cat de jenanta ar fi, pentru ca doar astfel puteti descoperi impreuna o rezolvare.
Diagnosticarea afectiunii nu este complicata si nici dureroasa, si nu trebuie sa va internati in spital pentru realizarea acestor proceduri. O data ce testele au confirmat diagnosticul, medicul va va prezenta optiunile terapeutice si veti discuta avantajele si dezavantajele acestora si cat de indicate sunt ele in cazul dumneavoastra. Unele recomandari terapeutice sunt pur si simplu de natura dietetica, deci nu trebuie sa plecati de la ideea ca tratamentul incontinentei fecale trebuie sa fie unul chirurgical. Indiferent cat este de grava, incontinenta fecala este o afectiune ce poate fi rezolvata cu succes, ce poata fi tratata prompt, asfel incat pacientul sa isi reia viata normala. Conditia de baza este comunicarea acestei probleme medicului personal.
Investigatii paraclinice
Pacientul care se prezinta pentru investigarea unei posibile incontinente fecale a trebuit sa depaseasca anumite situatii jenante si din acest motiv consultatia trebuie sa se desfasoare cu maximum de discretie si intelegere din partea medicului. Incontinenta fecala este, pana la urma o problema medicala, iar pacientul este in fata medicului deoarece doreste sa fie ajutat si nu judecat.
Investigarea trebuie inceputa prin efectuarea anamnezei. In cadrul acesteia se pot afla circumstantele de debut ale simptomatologiei, frecventa si intensitatea lor (daca este vorba de incontinenta totala sau partiala), corelatia cu anumiti factori de risc, cu anumite activitati care ar fi putut actiona ca factori declansatori. Trebuie sa se stabileasca daca este vorba de incontinenta adevarata sau daca sunt eliminate pe cale anala mucus, puroi, sau sange, ceea ce pentru pacient poate fi sinomin cu incontinenta. Antecedentele medicale ale pacientului trebuie si ele lamurite, deoarece astfel se poate identifica, sau cel putin, suspecta cauza de aparitie a simptomelor. Obiceiurile alimentare si eventualele medicamente administrate in acest timp trebuie si ele discutate.
Concomitent, sau consecutiv anamnezei se va realiza si examenul fizic, care va fi centrat pe examinarea regiunii pelvine si pe investigarea tonusului muscular de la acest nivel. Se va efectua un tuseu rectal pentru a se stabili functionalitatea sfincterului anal extern si caracteristicile ampulei rectale. Investigarea paraclinica a simptomelor se face in special imagistic. Statusul hematologic al pacientului se stabileste daca se suspecteaza o hemoragie oculta, o anemie, daca se doreste sa se intervina chirurgical.
Principala investigatie imagistica utila in acest caz este ultrasonografia, anume ecografia transanala sau endoanala, procedura prin care se pot identifica cu foarte mare exactitate anomaliile existente la nivelul anusului. Prin intermediul ei se poate vizualiza in timp real, la un unghi complet de 360 grade, sfincterul anal intern si extern. Sensibilitatea si specificitatea acestei proceduri o indica de fiecare data ca investigatie de prima intentie: 99-100% pentru caracterizarea sfincterului anal extern si 95.5% pentru sfincterul anal intern. Prin ultrasonografie se poate diagnostica cu precizie cauza de aparitia a incontinentei, si se poate stabili localizarea defectului muscular.
In vederea investigarii incontinentei fecale pot fi recomandate si alte proceduri diagnostice, cum ar fi:
- Sigmoidoscopie flexibila: presupune introducerea prin anus a unui tub subtire, flexibil, dotat la capatul explorator cu o camera foarte mica numit endoscop, aceasta fiind conectata cu un ecran extern, unde trimite imaginile captate in interiorul organismului. Sigmoidoscopul investigheaza ultimele segmente ale colonului, anuma anusul si sigmoidul;
- Manometrie anala: este un test foarte specific prin care se masoara presiunea si tonusul sfincterului anal (atat in starea relaxata cat si contractata) si astfel se va determina daca exista sau nu tulburari ale functionarii. Manometria poate fi utilizata si pentru furnizarea de date despre capacitatea rectala, reflexul inhibitor rectal si complianta rectala;
- Studii neurologice (investigheaza in special timpul de latenta motorie a nervului rusinos): evalueaza timpul de conducere a stimulului electric de-a lungul nervului, de la spina ischiatica pana la creasta anala. Rezultatele reflecta functionarea tecii de mielina in nervii periferici iar testul permite evaluarea integritatii neuromusculare a planseului pelvin;
- Electromiograma: evalueaza activitatea electrica generata de fibrele musculare in timpul contractiei musculare voluntare, in timpul relaxarii si in timpul efectuarii manevrei Valsalva. La aceasta investigatie peste 90% din pacientii cu incontinenta fecala au rezultate anormale;
- Rezonanta magnetica nucleara: poate identifica zonele de hipotonie parietala, eventualele rectocele;
- Defecografia (proctografia de evacuare): presupune realizarea de radiografii seriate ale rectului, dupa administrarea unei substante de contrast si evaluarea golirii acestuia. Aceasta investigatie poate oferi informatii calitative asupra functionarii segmentului anorectal si eficienta golirii rectului. De asemena, se pot diagnostica rectocele, enterocele, si prolapsuri rectale oculte.
Tratament
Dupa ce a fost stabilit diagnosticul de certitudine, incontinenta fecala poate fi vindecata cu succes in majoritatea cazurilor, sau cel putin simptomatologia poate fi ameliorata. Totusi, trebuie precizat ca tratamentul exact variaza in functie de cauza care a determinat incontinenta fecala, deci el poate fi foarte diferit de la un pacient la altul. Uneori, incontinenta se poate ameliora doar prin simple modificari dietetice, sau prin eliminarea unor medicamente care au drept reactii adverse episoade de incontinenta. Cel mai adesea insa, tratamentul este complex si presupune combinarea terapiei medicamentoase, cu biofeedback si exercitii specifice.
Tratamentul medicamentos consta in administrarea unor medicamente care pot modifica consistenta scaunului. Este de preferat sa se administreze medicamente care sa faciliteze formarea scaunului, pacientilor fiindu-le mult mai usor sa controleze eliminarea unui scaun format decat a unuia neformat. Pentru acest scop pacientul poate lua medicamente ce se elibereaza si fara prescriptie medicala, de tipul imodiumului (este administrat de obicei ca antidiareic, deoarece scade numarul contractiilor peristaltice).
Biofeedbackul este util in tratarea incontinentei fecale, desi procedura poate fi simtita ca disconfortanta pentru pacient: ea presupune introducerea unui element de presiune in anus sau a unui electrod pe piele. Aceste dispozitive sunt atasate unui ecran sau unui casetofon de unde pacientul este ghidat ce sa faca. Astfel pacientul poate sa isi imbunatateasca tonusul si coordonarea sfincteriana si poate controla golirea intestinala.
Exercitiile fizice de intarire a planseului pelvin (numite exercitii Kegel) pot fi foarte importante in vederea ameliorarii simptomatologiei incontinentei anale. Pentru a realiza astfel de exercitii, pacientii trebuie sa contracte muschii anusului, fesele si pelvisul sa tina aceasta contractie la intensitate maxima timp de 5 secunde si apoi sa relaxeze muschii. Pentru a intelege mai bine astfel de exercitii, specialistii recomanda pacientilor sa isi imagineze ca incearca de fapt sa impiedice scurgerea urinii sau a materiilor fecale si sa contracte cat mai puternic intreaga musculatura responsabila de aceasta. Pacientii ar trebui sa faca zilnic o serie de cate 30 de astfel de exercitii, de trei ori pe zi.
Cu siguranta vor observa in cateva saptamani o intarire evidenta a musculaturii pelvine si o ameliorare a simptomatologiei. Tratamentul chirurgical este o alternativa doar in cazul pacientilor care nu resimt nicio ameliorare evidenta dupa aplicarea masurilor medicamentoase, dietetice si realizarii exercitiilor de intarire a musculaturii pelvine. Indicatii clare pentru tratament chirurgical au pacientii cu leziuni ale sfincterului anal, ale musculaturii pelvine, leziuni ce nu pot fi rezolvate decat pe cale chirurgicala.
Proceduri chirurgicale recomandate
Optiunile chirurgicale in vederea rezolvarii incontinentei fecale pot include:
- Sfincteroplastie: este considerata cea mai frecvent utilizata metoda chirurgicala de tratament a incontinentei fecale. In functie de cauza incontinentei, sficteroplastia poate realiza sutura sfincterului, restabilirea continuitatii musculare si ameliorarea functionalitatii in ansamblu;
- Transpozitie musculara: presupune aducerea unei fasii musculare dintr-un muschi profund situat, cum ar fi muschiul gluteus (din fesa) sau muschiul gracilis (de pe partea interna a coapsei) si folosirea ei la intarirea sfincterului anal. Acest fragment muscular se va plasa peste sfincterul anal. In cazul in care se foloseste un fragment din muschiul gracilis, se vor implanta in interiorul sau pace-makeri care vor antrena permanent muschiul, astfel incat acesta sa nu isi piarda contractilitatea si tonusul. Daca se foloseste un fragment din muschiul fesei, nu trebuie instalati pacemakeri deoarece muschiul isi pastreaza inervatia proprie. O astfel de alternativa terapeutica este indicata unui procent relativ mic din pacienti, in special celor care nu pot fi tratati prin sfincteroplastie;
- Colostomie: datorita caracterului (adesea) invalidant al acestei interventii, se apleaza la colostomie doar in situatii extreme. Colostomia presupune crearea unei comunicari intre colon si tegumentul regiunii abdominale, comunicare la care este atasata o punga in care se va colecta bolul fecal, ce va fi eliminat prin colon. In cazul in care tratamentul chirurgical si refacerea integritatii sfincterului anal nu amelioreaza simptomatologia, se poate lua in considerare implantarea unui sfincter anal artificial. Acesta este de obicei rotund si se implanteaza perianal (in jurul anusului), se va umfla similar unui balon si va preveni astfel eliminarile involuntare de fecale. Cand pacientul doreste sa elimine materiile fecale, balonul poate fi dezumflat, iar scaunul poate trece.
Complicatii
Complicatiile incontinentei fecale sunt psihice si fizice:
1. Stresul emotional: incontinenta fecala este o sursa permanenta de rusine pentru pacient, episoadele aparand oriunde, oricand. Pacientii ajung sa evite iesirile in societate, sarcinile de serviciu si se izoleaza datorita acestei probleme;
2. Iritatie tegumentara: tegumentul din jurul anusului are o anumita sensibilitate iar contactul repetitiv cu materiile fecale poate determina aparitia pruritului, a ulcerelor (leziuni ce pot fi poarta de intrare pentru bacterii) si infectii locale.
Preventie
In functie de cauza de baza a incontinentei, exista anumite masuri ce pot avea rol preventiv:
- Evitarea folosirii forcepsului la extractia coilului in timpul nasterii;
- Reducerea constipatiei: poate fi realizata prin consumul alimentelor bogate in fibre, consumul zilnic al unor cantitati adecvate de lichide;
- Controlul diareei;
- Evitarea eliminarii cu efort a materiilor fecale.
SURSA 02
Incontinenta fecala sau rectala reprezinta eliminarea involuntara de scaune si gaze. Interventiile chirurgicale, constipatia, terapia de iradiere, nasterea la femei si multe alte cauze contribuie la declansarea incontinentei fecale. De exemplu chirurgia poate leza muschii planseului pelvic sau nervii pudentali (rusinosi), diareea cronica sau constipatia pot modifica proprietatile functionale ale rectului, nasterea pe cale naturala poate afecta sfincterul anal.
Incontinenta fecala a fost descrisa ca una dintre cele mai devastatoare dizabilitati fizice, cu consecinte grave asupra increderii in sine, imaginii proprii si abilitatii de a mentine relatii interumane si de a dezvolta cariere profesionale. Foarte multe persoane afectate nu indraznesc sa se prezinte la medic sau sa informeze familia despre aceasta afectiune. In schimb acestia isi limiteaza activitatile pentru a evita accidentele secundare incontinentei fecale. Rezultatul este izolarea si depresia.
Deoarece bolnavii nu cauta ajutor medical incontinenta fecala este perceputa eronat ca fiind rara. Incontinenta fecala este descoperita pana la 47% dintre persoanele care necesita asistenta medicala la domiciliu. Studii de investigare a incontinentei fecale la femeile care nu sunt internate sau nu primesc ingrijire de specialitate la domicilui arata ca peste 7% dintre acestea au experimentat cel putin un episod de incontinenta fecala pe luna.
Dintre persoanele cu incontinenta fecala 63% sunt femei. Desi boala este mai frecventa la varstnici, este descoperita la orice varsta, iar majoritatea bolnavilor pot fi ajutati. Incontinenta fecala se asociaza la 30% dintre bolnavi cu cea urinara-incontinenta dubla.
Incontinenta fecala poate fi tratata. Optiunea terapeutica depinde de cauza si severitatea bolii. In majoritatea cazurilor tratamentul incepe cu optiunile nonchirurgicale. Acestea includ controlul diareei, constipatiei, exercitii fizice speciale pentru tonifierea muschilor pelvici, exercitii de biofeedback. Terapia chirurgicala cuprinde sfincteroplastia in cazul afectarii sfincterului anal in timpul nasterii naturale, trauma sau chirurgie anala. Sfincteroplastia este o tehnica care repara anatomic si functional sfincterul anal. Daca lezarea sfincterului este severa se poate recomnda o colostomie temporara in care colonul este atasat unui orificiu (stoma) la abdomen acoperit cu o punga de colostomie. Daca etiologia este relationata de muschii pelvici care sunt slabiti atunci se indica chirurgia planseului pelvic care repozitioneaza muschii pelvici pentru a reface unghiul normal intre colon si rect. Daca sunt lezati sfincterul anal si nervii pudentali (rusinosi) se recomanda graciloplastia-adica subtituirea sfincterului anal lezat cu un fragment din muschiul gracilis.
Incontinenta fecala este o boala care se poate trata. Consecintele acesteia sunt mai mult de ordin psihic decat fizic fiind considerata o boala rusinoasa.
Patogenia incontinentei fecale
Incontinenta fecala reprezinta pierderea involuntara de fecale si gaz. Adevarata incontinenta fecala trebuie diferentiata de alte conditii patologice care pot conduce la trecerea involuntara de scaun prin anus. Aceasta poate fi consecinta bolii inflamatorii intestinale, igienei incorecte, fistulei anale, prolapsului mucos anal, hemoroizilor.
Nasterea pe cale naturala-vaginala.
Este acceptata drept cel mai frecvent factor predispozant pentru incontinenta fecala la femei. A condus la o incidenta a bolii de 8 ori mai mare la femei decat la barbati. Nasterea vaginala conduce la lezarea sfincterului anal intern si extern sau a nervilor pudentali prin intinderea si compresia prelungita alaturi de ischemie. Studiile arata o rata a lezarii sfincteriene de novo de 17% la femei dupa nastere. S-a descoperit si ca 13% dintre primipare si 20% dintre multipare au prezentat o declansare de novo a incontinentei fecale dupa nastere. 35% dintre femeile care au nascut prezinta rupturi ale sfincterului anal dar sunt asimptomatice.
Nasterile vaginale repetate cresc riscul de a dezvolta incontinenta fecala daca pacienta a suferit leziuni sfincteriene anterioare sau a fost simptomatica pentru incontinenta dupa prima nastere.
S-au gasit asocieri intre modificarile anumitor parametri fiziologici si nasterile repetate:
- mentinerea unei pozitii perineale inferioare la repausul in pat
- cresterea pantei perineale cu fortare maxima
- scaderea sensibilitatii la stimulii electrici
- latenta prelungita a nervilor pudentali.
Alti factori aditionali care cresc riscul pentru incontinenta fecale cuprind:
- primiparitatea, varsta, starea de sanatate generala, limitarile fizice
- utilizarea de forceps, greutatea fetala peste 4000 g
- episiotomia, travaliul prelungit.
Varsta.
Joaca un rol important in dezvoltarea incontinentei fecale. Studiile de manometrie anala arata o presiune scazuta de relaxare anala si presiune crescuta de contractie anala asociate cu varsta. Acesti parametri diminua mai rapid dupa menopauza. Acelasi studiu a aratat faptul ca pe masura ce se inainteaza in varsta presiunea de contractie anala se reduce.
S-a descoperit ca sfincterul anal extern prezinta o concentratie mai mare de receptori pentru estrogen comparat cu muschiul rectal la aceleasi femei si in comparatie cu sfincterul extern la barbati.
Anatomia si fiziologia actului de defecatie.
Continenta anala necesita integrarea complexa a semnalelor rezultate de la sfincterele anale: intern si extern, muschii puborectali si musculatura neteda a colonului si rectului. Necesita de asemenea si abilitatea de a dispune de facilitatile adecvate pentru evacuarea rectului. Lezarea la orice nivel din acest sistem poate conduce la incontinenta fecala.
Pe masura ce continutul colonic trece in rect acesta se destinde, cu relaxarea mediata parasimpatic a sfincterului anal intern si contractia celui extern. Continutului rectal ii este permisa intrarea in contact cu mucoasa foarte sensibila a canalului anal superior. Apoi continutul este separat dupa natura sa solida, lichida sau gazoasa.
Daca evacuarea rectului nu poate fi efectuata datorita mediului nepropice, intra in actiune inhibitia mediata simpatic a muschilor rectali cu contractia voluntara a sfincterului anal extern si a musculaturii puborectale. Bolusul de materii fecale este impins inapoi in rect pana in rezervorul rectal. O scadere a compliantei acestui rezervor a fost asociata cu defecarea imperioasa si incontinenta fecala.
Contractia muschilor puborectali creste unghiul anorectal si mentine bolul fecal deasupra sfincterului anal intern pana cand acesta se poate redresa. Unghiul este creeat pe masura ce rectul perforeaza complexul levator. Pe masura ce acest complex de muschi se contracta si rectul este impins inainte, unghiul anorectal devine mai ascutit si previne coborarea bolului fecal.
Cauzele si factorii de risc ai incontinentei fecale
Factorii de risc pentru dezvoltarea incontinentei rectale cuprind:
- sexul feminin, postmenopauza, nasterile vaginale multiple
- varsta inaintata, deficite fizice, igiena precara
- spina bifida, meningocelul-cu lezarea maduvei spinarii
- diabetul zaharat, atacul cerebral, trauma maduvei spinarii
- boli degenerative ale sistemului nervos
- boala inflamatorie intestinala, abuzul de laxative
- infectiile parazitice si intoxicatiile, constipatia, diareea prelungita
- interventiile chirurgicale ano-rectale si pelvine
- prolapsul rectal, rectocelul, terapia de iradiere a pelvisului
- sclerodermia.
Semnele si simptomele incontinentei fecale
Anamneza trebuie sa contina informatii despre: istoricul medical personal, durata incontinentei anale, tipul de incontinenta, frecventa episoadelor, debutul, tipul de scaun pierdut, impactul asupra vietii sociale a pacientului, traume sau interventii chirurgicale asociate. Evaluarea medicatiei si dietei ca potentiali factori predispozanti. Informatii asupra numarului de nasteri si tipului acestora, prezenta de forceps, travaliului prelungit, rupturi si suturi vaginale sau anale.
Inspectia cuprinde evaluarea anatomica perineala, vaginala si anala, pentru a detecta cicatrici, hemoroizi, fisuri anale, fistule.
Tuseul rectal si vaginal determina indurarea corpului perineal, evalueaza tonusul sfincterului anal si a levatorilor si testeaza hipermobilitatea corpului perineal. Pe masura ce este initiat tuseul rectal se intalneste o rezistenta la inelul anal. Pacientului i se cere sa contracte sfincterul in jurul degetului examinator, cu resimtirea unei presiuni circumferentiale. Pacientii care prezinta rupturi ale sfincterului anal pot prezenta inervare normala a inelului sfincterian restant iar presiunea poate fi resimtita in jurul degetului. Este importanta evaluarea localizarii si naturii tonusului muscular crescut. Presiunea poate fi exercitata lateral pe deget fata de sfincterul functional, dar se poate resimti intro masura diminuata si anterior.
Ruperea sfincterului permite muschiului sa se retracte lateral si posterior, asemanator capetelor unui elastic circular care a fost taiat dupa ce a fost intins usor. Se pot dezvolta cicatrici tisulare anterior de cele doua capete ale sfincterului iar la contractia laterala acestea d-au impresia unui sfincter anal intact. In aceasta situatie palparea muschiului este de ajutor.
Palparea. Sfincterul anal extern se palpeaza drept o masa rotunda, circulara, lata de 1. 5-2 cm in corpul perineal. Daca in timpul palparii corpului perineal degetele examinatoare nu sunt separate de tesut mucos sau nu se palpeaza o masa musculara se suspicioneaza o leziune sfincteriana. Palparea in pozitie laterala ajuta la definirea existentei muschiului normal.
In timpul examinarii rectale virful degetului examinator este fixat usor si se tractioneaza de corpul perineal. Corpul perineal este in mod normal sustinut de catre membrana perineala (diafragma uro-genitala), care provine din cele doua ramuri ischiopubice. Trauma la nasterea vaginala poate detasa sau rupe acest suport cu lezarea sfincterului anal.
Diagnosticul incontinentei fecale
Studiile de laborator sunt indicate pentru a detecta si rezolva: anemia, infectia sau alte modificari indicate de hemoleucograma.
Studiile imagistice.
Echografia transanala sau endoanala este optiunea preferata pentru evaluarea sfincterului anal. Acest test permite evaluarea sfincterului intern si extern. Sensibilitatea si specificitatea pentru sfincterul anal extern este de 98-100% iar pentru cel intern de 95%. S-a demonstrat ca 90% dintre femeile care au nascut vaginal prezinta leziuni sfincteriene la echografie.
Echografia endoanala este efectuata in pozitie laterala stinga, care permite la femei evaluarea si a altor defecte ale planseului pelvic. Traditional 3 regiuni ale pelvisului sunt elevate echografic: distal unde este observat sfincterul anal extern, la nivelul unde pot fi observate ambele sfinctere la zona mijlocie a canalului anal si proximal la nivelul levatorilor.
Grosimea normala a sfincterului anal extern este de 8. 3 mm. Afectiunile inflamatorii cresc grosimea acestuia.
Sfincterul anal extern apare ca un inel hiperechogen. Este un muschi striat. Sfincterul anal intern este format din muschi neted si apare hipoechogenic sau ca un inel translucent situat medial de cel extern. Muschii puborectali apar ca o formatiune in litera U. Hiperechogena la 4 cm de canalul anal.
Proceduri efectuate.
Manometria anala este utilizata pentru a evalua presiunile de relaxare si contractie ale rectului. Poate fi folosita si pentru a evalua reflexul inhibitor rectoanal, capacitatea rectala si complianta rectala. Presiunile de relaxare si contractie anala sunt mai scazute ola femeile care au suferit o nastere vaginala. Acestea nu sunt predictive pentru defecte sfincteriene anale.
Latenta motorie terminala a nervilor pudentali. Ajuta la evaluarea timpului necesar unui stimul electric de a traversa dea lungul nervului pudental de la spina ischidiatica pina la virful anal. Rezultatele arata functia mielinica a nervului pudental si permite evaluarea integritatii neuromusculare a planseului pelvic. Nervul pudental este stimulat la nivelul spinei ischidiatice transanal. Orice lezare a nervului conduce la un timp de traversare prelungit.
Electromiograma ajuta la evaluarea activitatii electrice generate de fibrele musculare in timpul contractiei musculare voluntare, relaxare si menevre Valsalva. Unitatea motorie include corpul celular din corpnul anterior, axonul sau cu ramurile axonale, placa motorie terminala si fibrele musculare enervate. Fibrele musculare lezate determina lipsa activitatii electrice sau un grafic polifazic. Diastrugerea lor incompleta poate permite reinervarea prin nervii adiacenti sanatosi sau refacerea nervilor restanti. Rezultate modificate ale testului se regasesc in peste 90% din cazurile de incontinenta fecala.
Tratamentul incontinentei fecale
Terapia medicala.
Masuri generale de tratament.
Absorbantele speciale protejeaza pielea si previne murdarirea hainelor si a lenjeriei de pat. Sunt folositi polimerii pentru a separa fecalele de piele. Se pot folosi creme cu oxid de zinc si lotiuni cu mentol pentru a preveni iritatiile. Agentii antifungici topici sunt utilizati pentru tratarea infectiilor fungice perianale.
Pielea din jurul anusului este sensibila si delicata. Constipatia si diareea sau contactul pielii cu materiile fecale pot determina durere sau prurit. Terapia medicala si normele igienice care trebuie respectate in astfel de cazuri cuprind:
- spalarea zonei cu apa, fara sapun, deoarece acesta usuca pielea
- pielea trebuie lasata sa usuce la aer dupa spalare
- este indicata folosirea unei creme hidratante care sa previna iritatiile
- se foloseste pudra de talc nemedicamentoasa pentru a ameliora discomfortul
- este indicata lenjeria intima de bumbac, larga.
Modificarile dietei in cazul constipatiei sau a diareei cuprind:
- masa trebuie sa contina fibre alimentare din cereale si fructe/legume fierte/crude
- cantitatea de alimente pentru o masa trebuie fractionata
- pentru a combate constipatia mesele trebuie sa fie frecvente alaturi de numeroase lichide.
Alimente care trebuie evitate:
- cafeina, ceaiul verde si negru, carnea afumata: carnatii, sunca sau curcanul
- condimentele, alcoolul, laptele, branza, inghetata
- fructele: mere, piersici, pere
- alimentele grase si gatite cu mult ulei
- indulcitorii: sorbitol, xilitol, manitol, fructoza
- ciocolata, guma de mestecat, sucurile dulci, bauturile de dieta.
Terapii fizice speciale pentru educarea pacientilor.
Biofeedback. Aceasta terapie este o modalitate de a contracta si coordona miscarile muschilor care a ajutat numeroase persoane cu incontinenta fecala. Exercitiile de tonifiere a muschilor pelici se numesc Kegels. Acestea imbunatatesc contractia si sensibiliatea senzitiva a rectului.
Terapia de feedback ajuta 75% dintre persoanele cu incontinenta fecala, rezultand in ameliorare completa a simptomelor in 50% din cazuri.
Stimularea electrica este utilizata pentru a trata incontinenta fecala. Presupune contractia si relaxarea diafragmei uro-genitale printrun senzor plasat in vagin sau rect. Senzorul permite efectuarea corecta a exercitiilor fizice. Eficacitatea sa a fost testata pentru incontinenta anala idiopatica si neurogenica, precum si pentru cea determinata de lezarea sfincterului anal. Rezultatele arata o ameliorare de 90% a episoadelor de incontinenta la peste 60% dintre pacienti.
Reducerea mirosului fecal.
Face ca episoadele de incontinenta sa fie mai putin observate de catre persoanele din jur. Modificarile dietei prin eliminarea anumitor alimente poate sa scada mirosul fecal specific, aceste alimente cuprind: ouale, usturoiul, pestele, cruciferele (varza, brocoli, conopida), ceapa, fasolea. Mirosul poate fi redus si prin utilizarea unui odorizator intern care sa contina cupru clorofilin sau bismut subgalat. Cuprul clorofilin coloreaza scaunul in verde patind hainele.
Supozitoarele si clismele sunt folosite de unii bolnavi pentru a elimina sau diminua incontinenta. Acestea sunt folosite in fiecare dimineata.
Terapia chirurgicala in tratamentul incontinentei fecale.
Se folosesc diferite procedee chirurgicale care depind de severitatea simptomelor si raspunsul pacientului la abordarile terapeutice anterioare.
Sfincteroplastia anala se bazeaza pe repararea unui canal anal distrus anatomic si este cel mai bine efectuata printro tehnica care leaga cele doua capete ale sfincterului anal. Daca sfincterul anal a fost lezat in timpul nasterii vaginale, traumei sau chirurgiei anale, poate fi recomandata sfincteroplastia. Daca lezarea sfincterului este severa poate fi recomandata o colostomie temporara, in care colonul este atasat si deschis la peretele abdominal, la o punga de colostomie.
Complicatiile interventiei chirurgicale cuprind: separarea tesutului subcutanat de piele, infectia, formarea de fistula, hemoragia si hematomul, strictura anala, impactarea fecala si durerea.
Chirurgia planseului pelvic este recomandata daca sfincterul anal nu este lezat, iar incontinenta fecala este determinata de slabirea tonusului muscular al planseului pelvic. Aceasta operatie restabileste unghiul colorectal normal.
In interventia posterioara anala se practica o incizie in spatele anusului si plaseaza suturi pentru a intari planseul muscular.
Graciloplastia dinamica este practicata in cazul lezarii nervoase sfincteriene. Se preleva o banda musculara din gracilis si se inlocuieste functional sfincterul anal. Pentru a preveni eliminarea involuntara de fecale se introduce in muschi un electrod care sa contracte muschiul. Complicatiile aceste tehnici chirurgicale cuprind obstruatia defecatiei si durere persistenta cu edemul piciorului de la care s-a prelevat banda musculara.
Sfincterul artificial poate fi o optiune daca alte terapii incercate au esuat. Acticon Neosfincter este un dispozitiv implantat care mentine anusul inchis pana pacientul actioneaza o pompa de control pentru al deschide si a permite defecatia. Pentru un pacient barbat pompa de control este implantata in scrot, pentru o femeie pacient in labie. Studiile au aratat ameliorarea simptomelor la pacientii cu astfel de dispozitive. Totusi, pana la jumatate dintre acestia necesita reinterventie chirurgicala sau scoaterea implantului datorita unor complicatii, cum ar fi infectia. Pacientii care aleg aceasta optiune terapeutica trebuie sa fie capabili sa actioneze singuri pompa de control. Acestia nu pot naste copii pe cale vaginala sau sa intretina rapoarte sexuale anale.
Colostomia este de obicei ultima optiune. Canalul anal este inchis iar colonul este deschis la peretele lateral abdominal unde va permite defecarea intro punga de colostomie.
Neuromodularea sacrala este utilizata pentru a trata incontinenta fecala si cea urinara in centrele medicale europene. Frecventa episoadelor de incontinenta scade de la 16 pe saptamina pina la 3 pe an si 2 la doi ani. Tehnica pesupune eliberarea unor stimuli electrici printrun electrod implantat chirurgical direct in muschii rectali si sfincterieni.
SURSA 03
Incontinenta fecala - Pierdere a controlului sfincterului anal, incapabil sa retina scaunele. Incontinenta de fecale poate avea cauze foarte diverse, unele mecanice (distrugerea sfincterului anal printr-o infectie, o tumora, o rana), altele nervoase (sectionarea nervilor care comanda sfincterul in cursul unei interventii chirurgicale privind un cancer de rect, o paralizie, o boala cerebrala). Reeducarea controlului sfincterian este dificila: totusi, ea poate, in unele cazuri (slabirea aparatului sfincterian) sa aduca o ameliorare a incontinentei.
Incontinenta fecala a fost descrisa ca una dintre cele mai devastatoare dizabilitati fizice, cu consecinte asupra increderii in sine, imaginii proprii si abilitatii de a mentine relatii interumane si de a dezvolta cariere profesionale. Foarte multe persoane afectate nu indraznesc sa se prezinte la medic sau sa informeze familia despre aceasta afectiune. In schimb acestia isi limiteaza activitatile pentru a evita accidentele secundare incontinentei fecale. Rezultatul este izolarea si depresia.
Deoarece bolnavii nu cauta ajutor medical incontinenta fecala este perceputa eronat ca fiind rara. Incontinenta fecala este descoperita pina la 47% dintre persoanele care necesita asistenta medicala la domiciliu. Studii de investigare a incontinentei fecale la femeile care nu sunt internate sau nu primesc ingrijire de specialitate la domicilui arata ca peste 7% dintre acestea au experimentat cel putin un episod de incontinenta fecala pe luna.
Dintre persoanele cu incontinenta fecala 63% sunt femei. Desi boala este mai frecventa la virstnici, este descoperita la orice virsta, iar majoritatea bolnavilor pot fi ajutati. Incontinenta fecala se asociaza la 30% dintre bolnavi cu cea urinara-incontinenta dubla.
Incontinenta fecala poate fi tratata. Optiunea terapeutica depinde de cauza si severitatea bolii. In majoritatea cazurilor tratamentul incepe cu optiunile nonchirurgicale. Acestea includ controlul diareei, constipatiei, exercitii fizice speciale pentru tonifierea muschilor pelvici, exercitii de biofeedback. Terapia chirurgicala cuprinde sfincteroplastia in cazul afectarii sfincterului anal in timpul nasterii naturale, trauma sau chirurgie anala. Sfincteroplastia este o tehnica care repara anatomic si functional sfincterul anal. Daca lezarea sfincterului este severa se poate recomnda o colostomie temporara in care colonul este atasat unui orificiu (stoma) la abdomen acoperit cu o punga de colostomie. Daca etiologia este relationata de muschii pelvici care sunt slabiti atunci se indica chirurgia planseului pelvic care repozitioneaza muschii pelvici pentru a reface unghiul normal intre colon si rect. Daca sunt lezati sfincterul anal si nervii pudentali (rusinosi) se recomanda graciloplastia-adica subtituirea sfincterului anal lezat cu un fragment din muschiul gracilis.
Incontinenta fecala este o boala care se poate trata. Consecintele acesteia sunt mai mult de ordin psihic decit fizic fiind considerata o boala rusinoasa.
Patogenia incontinentei fecale
Incontinenta fecala reprezinta pierderea involuntara de fecale si gaz. Adevarata incontinenta fecala trebuie diferentiata de alte conditii patologice care pot conduce la trecerea involuntara de scaun prin anus. Aceasta poate fi consecinta bolii inflamatorii intestinale, igienei incorecte, fistulei anale, prolapsului mucos anal, hemoroizilor.
Nasterea pe cale naturala-vaginala.
Este acceptata drept cel mai frecvent factor predispozant pentru incontinenta fecala la femei. A condus la o incidenta a bolii de 8 ori mai mare la femei decit la barbati. Nasterea vaginala conduce la lezarea sfincterului anal intern si extern sau a nervilor pudentali prin intinderea si compresia prelungita alaturi de ischemie. Studiile arata o rata a lezarii sfincteriene de novo de 17% la femei dupa delivrenta. S-a descoperit si ca 13% dintre primipare si 20% dintre multipare au prezentat o declansare de novo a incontinentei fecale dupa delivrenta. 35% dintre femeile care au nascut prezinta rupturi ale sfincterului anal dar sunt asimptomatice.
Nasterile vaginale repetate cresc riscul de a dezvolta incontinenta fecala daca pacienta a suferit leziuni sfincteriene anterioare sau a fost simptomatica pentru incontinenta dupa prima nastere.
S-au gasit asocieri intre modificarile anumitor parametrii fiziologici si nasterile repetate:
-mentinerea unei pozitii perineale inferioare la repausul in pat
-cresterea pantei perineale cu fortare maxima
-scaderea sensibilitatii la stimulii electrici
-latenta prelungita a nervilor pudentali.
Alti factori aditionali care cresc riscul pentru incontinenta fecale cuprind:
-primiparitatea, virsta, starea de sanatate generala, limitarile fixice
-utilizarea de forceps, greutatea fetala peste 4000 g
-episiotomia, travaliul prelungit.
Varsta.
Joaca un rol important in dezvoltarea incontinentei fecale. Studiile de manometrie anala arata o presiune scazuta de relazare anala si presiune crescuta de contractie anala asociate cu virsta. Acesti parametrii diminua mai rapid dupa menopauza. Acelasi studiu a aratat faptul ca pe masura ce se inainteaza in virsta presiunea de contractie analase reduce.
S-a descoperit ca sfincterul anal extern prezinta o concentratie mai mare de receptori pentru estrogen comparat cu muschiul rectal la aceleasi femei si in comparatie cu sfincterul extern la barbati.
Anatomia si fiziologia actului de defecatie.
Continenta anala necesita integrarea complexa a semnalelor rezultate de la sfincterele anale: intern si extern, muschii puborectali si musculatura neteda a colonului si rectului. Necesita de asemenea si abilitatea de a dispune de facilitatile adecvate pentru evacuarea rectului. Lezarea la orice nivel din acest sistem poate conduce la incontinenta fecala.
Pe masura ce continutul colonic este prezentat in rect acesta se destinde, cu relaxarea mediata parasimpatic a sfincterului anal intern si contractia celui extern. Continutului rectal ii este permisa intrarea in contact cu mucoasa foarte sensibila a canalului anal superior. Apoi continutul este separat dupa natura sa solida, lichida sau gazoasa.
Daca evacuarea rectului nu poate fi efectuata datorita mediului nepropice, intra in actiune inhibitia mediata simpatic a muschilor rectali cu contractia voluntara a sfincterului anal extern si a musculaturii puborectale. Bolusul de materii fecale este impins inapoi in rect pina in rezervorul rectal. O scadere a compliantei acestui rezervor a fost asociata cu defecarea imperioasa si incontinenta fecala.
Contractia muschilor puborectali creste unghiul anorectal si mentine bolul fecal deasupra sfincterului anal intern pina cind acesta se poate redresa. Unghiul este creeat pe masura ce rectul perforeaza complexul levator. Pe masura ce acest complex de muschi se contracta si rectul este impins inainte, unchiul anorectal devine mai ascutit si previne coborirea bolului fecal.
Alte informatii: Incontinenta fecala , traumatisme , nasterea , Tumori pelvine , prolapsul rectal , Dizabilitati fizice , travaliul , episiotomia , Terapii fizice , Nasterea vaginala
|
Balanita ... Balanita este inflamatia glandului penian. Balanita la copii care necesita scutece trebuie diferentiate de roseata normala observata cauzata de dermatita amoniacala. Inflamatia poate avea multiple cauze incluzind iritatia prin factori externi, trauma fizica si infectia printr-o gama larga de ...
Varicocelul - dilatare a venelor ce dreneaza de la ... Partenerul dumneavoastra sufera citeodata de tulburari de erectie? Incercati fara succes sa ramineti insarcinata? Ei bine, uneori toate aceste probleme, aparent atit de "grave" se pot datora unei afectiuni banale a partenerului. Este vorba despre varicocel, o afectiune intilnita la aproximativ 20% ...
Hematospermia, sange in sperma ... Hematospermia sau sangele in sperma este un simptom benign, idiopatic dar uneori poate fi consecinta unor probleme medicale cum este o strictura uretrala, infectia prostatei sau o tulburare hematologica congenitala sau poate apare dupa procedurile chirurgicale cum este biospia prostatei. Este ...
Vezica urinara hiperactiva poate afecta calitatea ... Vezica urinara hiperactiva (se mai utilizeaza prescurtarea OAB – overactive bladder) reprezinta o problema medicala cu care se confrunta 1 din 6 adulti cu varsta peste 40 de ani. In Statele Unite specialistii considera ca peste 13 milioane de persoane, atat barbati cat si femei, sufera de ...
Cancerul testicular, depistat precoce, este o boala ... Cancerul testicular reprezinta aparitia unor celule anormale (canceroase) in tesutul unuia sau ambelor testicule si este cea mai raspandita forma de cancer la barbatii intre 15 si 34 de ani. Cei mai afectati, conform statisticilor medicale, sunt barbatii albi. Rata de imbolnavirii aproape ca s-a ...
Prostatita - afectiune inflamatorie a prostatei ... Prostatita este o afectiune inflamatorie a prostatei. Prostata este o glanda care inconjoara prima parte a uretrei barbatului. Micsorarea productiei de hormoni masculini din glanda exterioara situata langa prostata, provoaca o perturbare a echilibrului hormonal; glanda interna care produce hormoni ...
Litiaza renala - prezenta pietrelor la rinichi ... Litiaza renala se caracterizeaza prin prezenta calculilor (pietrelor) la nivelul rinichilor. Calculii pot avea dimensiuni si structuri variate. Cel mai des intalniti sunt formati din oxalat de calciu si din fosfat de calciu. Mai rari sunt cei din urati, acid uric, fosfat ...
Publicitate
web design by © ClausDesign
Toate drepturile transferate catre Starlight LTD, Amsterdam, Weesperstraat, Holland 
2009 - 2012 Romedicale.ro
|