Peritonita bacteriana spontana - cel mai frecvent incriminat germene este E. coli

Publicitate

Peritonita poate fi clasificata ca fiind primara sau secundara. Cele doua tipuri sunt determinate de microorganisme diferite si au o evolutie clinica diferita.
Peritonita bacteriana spontana = primara, este in stransa corelatie cu ciroza hepatica de origine alcoolica. Ascita predispune la infectii intraperitoneale prin diseminare hematogena a bacteriilor.
Lichidul de ascita favorizeaza multiplicarea microorganismelor patogene si aparitia peritonitei.
Clinic, cei mai multi pacienti prezinta febra si lichid de ascita in peritoneu. Durerea abdominala si semnele de iritatie peritoneala pot lipsi la acesti pacienti. Pentru diagnosticul de certitudine se vor preleva probe de lichid peritoneal, prin manevra numita paracenteza. Microbiologia probei, va releva cel mai des prezenta de enterobacili gram-negativi (Escherichia Coli). In peritonita bacteriana spontana vom identifica de obicei o singura specie de microorganisme.
Diagnosticul de peritonita bacteriana spontana este uneori dificil de stabilit deoarece densitatea microorganismelor din lichidul peritoneal este scazuta. Investigatiile imagistice sunt utile pentru evidentierea lichidului de ascita si pentru excluderea diagnosticului de pneumoperitoneu.
Tratamentul se realizeaza tintit, in functie de rezultatele obtinute din sangele sau lichidul peritoneal. Pana se obtin rezultatelor culturilor vom realiza tratament empiric indreptat impotriva bacililor gram-negativi si a cocilor gram-pozitivi (ampicilina, gentamicina).

SURSA 02

Ce este peritonita bacteriana spontana?
Peritonita este o inflamatie a peritoneului. Peritoneul este o membrana care captuseste peretii cavitatii abdominale si este ca un "sac“, in care se afla toate organele abdominale.
Peritonitele bacteriene spontane sunt peritonite primare , adica apar fara o cauza specifica ( apar in absenta unei infectii, traumatism, perforatie digestiva ce ar putea sa contamineze spatiul peritoneal,acesta fiind considerat steril in conditii normale). Peritonitele spontane sunt monobacteriene (infectia cu un sigur tip de bacterie), cel mai frecvent incriminat germene fiind E. coli (Escherichia coli).
Care sunt factorii de risc?
-    Boli hepatice (ciroza alcoolica, alte forme de ciroza hepatica, hepatita B sau C)
Ciroza hepatica este o afectiune ireversibila si difuza a ficatului, caracterizata prin distrugerea celulelor hepatice, pierderea elasticitatii (scleroza) tesuturilor, dezvoltarea unui tesut cicatricial fibros si prin regenerarea anormala a celulelor ce constituie noduli de regenerare. Complicatia cea mai frecventa a cirozei alcoolice, ascita consta in acumularea de lichid in cavitatea peritoneala.Ascita reprezinta un mediu prielnic dezvoltarii si proliferarii bacteriene.
Peritonita bacteriana spontana este o forma de peritonita care apare la pacientii cu ciroza hepatica. Aceasta apare la 10-30% dintre pacientii spitalizati cu ascita si poate provoca decompensarea bolii hepatice, cu aparitia altor complicatii si deces.
-    Boli renale (insuficienta renala, copiii cu sindrom nefrotic,dializa)
Care sunt simptomele si semnele peritonitei bacteriene spontane?
Simptomele sunt variabile de la pacienti asimptomatici (absenta simptomelor) pana la deteriorarea profunda a starii generale.
-    Ascita - se defineste ca fiind acumularea de lichid liber in cavitatea peritoneala
-    Durere si distensie abdominala
-    Sensibilitate la palparea abdomenului (aparare musculara)
-    Diminuarea zgomotelor intestinale
-    Intreruperea tranzitului pentru materiile fecale si gaze
-    Febra si frisoane
-    Sete
-    Oligurie -reprezinta micsoarea volumului urinelor (<500ml in 24 ore)
-    Greata si varsaturile
-    Dureri articulare
-    Diaree
-    Scaderea tensiunii arteriale si cresterea frecventei cardiace
Care sunt complicatiile peritonitei bacteriene spontane?
-    Abcesul peritoneal reprezinta colectia purulenta constituita in cavitatea peritoneala
-    Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau completa a intestinului. In acest fel este impiedicata propulsarea continutului intestinului. In cazurile severe, obstructia poate intrerupe alimentarea cu sange a intestinului, ceea ce necesita tratament medical de urgenta. In cazul peritonitei bacteriene spontane obstructia intestinala este datorata aparitiei unor bride (benzi fibroase cicatriceale).
-    Sindromul hepatorenal reprezinta o forma de insuficienta renala care apare la pacientii cu boala hepatica grava in absenta oricarei cauze care ar putea sa determine aparitia patologiei renale.
-    Encefalopatia hepatica este una dintre cele mai frecvente si severe complicatii ale bolilor hepatice acute sau cronice. Encefalopatia hepatica este un sindrom neuro-psihiatric complex, caracterizat prin tulburari ale constientei, modificari de comportament, semne neurologice si modificari EEG (electroencefalograma) distincte.
-    Sepsisul reprezinta raspunsul inflamator sistemic al organismului, declansat de invazia microbiana; o infectie de focar bine delimitata anatomopatologic, dar care se rasfrange la distanta prin manifestari mai mult sau mai putin evidente clinic.
Paracenteza
Paracenteza reprezinta procedura medicala prin care se dreneaza fluid patologic din cavitatea abdominala. Din lichidul obtinut se realizeaza culturi pe medii speciale.Foarte adesea cultura din ascita este negativa, diagnosticul punandu-se pe cresterea celularitatii in lichidul de ascita.
Lichidul de ascita este analizat in vederea determinarii celularitatii,proteine, LDH (lactat dehidrogenaza), glucoza, etc.
Este importanta si utila examinarea macroscopica a lichidului extras: daca este verzui si gelatinos, poate fi infectie pneumococica, daca este apos poate fi streptococica.
In cazul in care numarul de neutrofile este mai mare de 250 neutrofile / ml sau leucocite (> 500/ml) atunci diagnosticul este cel mai probabil peritonita bacteriana.
Diagnosticul de peritonita bacteriana spontana este sugerat de:
-    cresterea numarului de leucocite (>500/ml) cu predominanta neutrofilelor(>250/ ml)
-    cantitatea de glucoza este mica (< 50mg/dl)
-    LDH din lichidul de ascita este mai mare decat LDH seric
-    proteine totale > 1 g/dl
Analize sanguine
-    Hemocultura reprezinta o tehnica de laborator ce vizeaza punerea in evidenta a prezentei sau absentei unor microorganisme patogene in sange, deci depistarea starilor septicemice si precizarea germenului responsabil, precum si a antibioticelor active fata de acesta.
-    Hemoleucograma obiectiveaza infectia , in general numarul de leucocite este crescut.
Teste imagistice
Computer tomografia(CT) abdominala si ecografia abdominala sunt metode imagistice utile pentru diagnosticul peritonitei bacteriene spontane.
Laparotomia exploratorie
Laparotomia reprezinta deschiderea chirurgicala a abdomenului prin incizarea peretelui sau.
Tratamentul depinde de cauza peritonitei bacteriene spontane:
-    Interventia chirurgicala poate fi necesara in cazurile in care peritonita este asociata cu un obiect strain, cum ar fi cateterul de dializa peritoneala (acesta trebuie indepartat iar apoi se recurge la tratamentul clasic).
-    Antibioticele sunt administrate pentru controlul infectiei in cazuri de peritonita spontana la pacientii cu boli hepatice sau renale.Dupa confirmarea peritonitei bacteriene spontane, pacientii primesc antibiotice administrate pe cale intravenoasa (cel mai adesea cefotaxim 1g/12 ore timp de 5 -10 zile sau ceftriaxona). Cefotaximul are avantajul ca nu este nefrotoxic. Ca alternativa se pot folosi norfloxacina, ciprofloxacina sau trimetoprim-sulfametoxazol.
-    Fluide administrate intravenos pentru tratarea deshidratarii. Albumina administrata intravenos este utila pentru refacerea volemiei.

SURSA 03

Peritonitele sunt inflamatii difuze ale peritoneului (seroasa care acopera viscerele si peretele abdominal). Etiopatogenia lor este foarte diversa, aceasta fiind si un important criteriu de clasificare.
Peritonitele bacteriene spontane sunt considerate a fi peritonite primare deoarece apar in absenta unei infectii, traumatism, perforatie digestiva - ce ar putea sa contamineze spatiul peritoneal (acesta fiind considerat steril in conditii normale). Inflamatiile bacteriene spontane apar la pacientii cu patologie renala (insuficiente renale de diverse cauze sau in cursul procedurilor de dializa) sau la cei cu ciroza hepatica. Astfel de afectiuni realizeaza un teren favorabil prin faptul ca predispun la aparitia lichidului de ascita Ascita este de fapt acumularea de lichid in cavitatea peritoneala, iar continutul ei reprezinta un mediu prielnic dezvoltarii si proliferarii bacteriene.
In general, peritonitele spontane sunt monobacteriene, cel mai frecvent incriminat germene fiind E. coli.
Semne si simptome
Din punct de vedere clinic, pacientul acuza dureri abdominale pe fondul unei distensii marcate a cavitatii abdominale, sensibilitate la palpare (aparare musculara), febra.
Semnele obiective sunt: ascita (in cantitati variabile, in functie de stadiul bolii de fond) si oligurie (diminuarea diurezei). O parte din bolnavi pot prezenta frisoane, greata, varsaturi si chiar dureri articulare. In ciuda paletei simptomatice largi, exista si cazuri asimptomatice - pacienti care nu acuza disconfort abdominal ci doar o degradare a starii de sanatate datorata bolii hepatice/renale.
Investigatii
Explorarile paraclinice sunt directionate spre a identifica agentul patogen. In acest scop se realizeaza:
- recoltarea de lichid de ascita (prin paracenteza) si realizarea culturilor pe medii speciale
- examinarea biochimica a lichidului
- examinarea citologica (pentru stabilirea celularitatii lichidului)
- hemocultura (mai ales cand exista febra si frison)
- hemoleucograma (obiectiveaza infectia - in general numarul de leucocite este crescut).
Lichidul recoltat trebuie examinat si macroscopic, deoarece aspectul lui poate sugera o anumita bacterie implicata in infectie: daca este verzui si gelatinos, poate fi infectie pneumococica, daca este apos poate fi infectie streptococica.
Tratament
Tratamentul depinde de cauza directa a peritonitei. In general, astfel de afectiuni se trateaza medical, cu antibiotice, insa exista si exceptii (cand se poate decela o poarta de intrare a germenului - cateterul de dializa peritoneala; acesta trebuie indepartat iar apoi se recurge la tratamentul clasic).
Tratamentul medical presupune, pe langa administrarea de antibiotice conform antibiogramei si rehidratarea pacientului (de obicei cu solutii perfuzabile).
Pacientii cu peritonita spontana sunt, de obicei, spitalizati pana cand starea lor se stabilizeaza si simptomatologia este atenuata.
Un tratament eficient se realizeaza doar daca diagnosticul este corect - pentru aceasta fiind necesara excluderea unor afectiuni precum apendicita acuta sau diverticulita (si ele putand fi cauze de peritonita bacteriana).
Evolutie, complicatii si prognostic
Daca pacientul se adreseaza la timp medicului, o astfel de afectiune poate fi tratata cu succes. Gradul de recuperare este insa influentat de gravitatea patologiei renale/ hepatice care a declansat ascita.
Este important insa de precizat ca daca pacientul amana prezentarea la departamentul de garda, sansele de recuperare scad foarte mult, mortalitatea in astfel de cazuri fiind foarte ridicata - aproape de 50%.
Complicatii posibile:
- abces peritoneal
- obstructie intestinala (prin bride - benzi fibroase cicatriceale)
- sindrom hepato-renal
- encefalopatie hepatica (complicatie a bolii hepatice)
- sepsis.
Consult de specialitate
Peritonita acuta este considerata o urgenta chirurgicala, de aceea se recomanda apelarea la un serviciu medical specializat de indata ce apar simptomele enumerate (care denota o afectiune abdominala - peritonita).
Profilaxie
Masurile profilactice sunt adresate pacientilor cu dializa peritoneala pentru tratamentul insuficientei renale (presupun manipularea sterila a cateterelor) si celor ce sunt in insuficienta hepatica (administrarea de antibiotice pentru a preveni eventualele episoade de recidiva a peritonitei pe un teren ascitic).

Alte informatii: Peritonita bacteriana spontana , E.coli , Abcesul