Printeaza

Tromboza venoasa profunda - rezultatul blocarii circulatiei venoase profunde de catre un cheag

Tromboza venoasa profunda (TVP) este rezultatul blocarii circulatiei venoase profunde de catre un cheag.
Formarea acestui tromb poate avea mai multe cauze principale:
- Staza venoasa: sangele inainteaza cu viteza extrem de scazuta, datorita lipsei contractiilor musculare (exemplu: in caz de imobilizare prelungita) sau prin compresia in amonte a venei (exemplu: in prezenta unei tumori);
- Leziunea peretelui venos: in urma leziunii venei, reactia de reparare a acesteia include formarea unui cheag de sange, al carui volum poate insa creste suficient de mult incat sa blocheze complet circulatia sangelui (exemplu: lezarea in cursul unei interventii chirurgicale);
- Tendinta la coagulare spontana a sangelui: exista afectiuni care conduc la o tendinta anormala a sangelui de a se coagula spontan. Acestea pot fi boli primare (se numesc trombofilii), sau pot fi secundare altor boli (exemplu: cancer) ori tratamente (exemplu: anticonceptionale, tratamente hormonale, chimioterapie etc.).
Daca sunt intrunite una sau mai multe din aceste conditii, exista un risc crescut de a dezvolta TVP, si de aceea trebuie aplicate metode de preventie a acesteia.
Fara profilaxie, incidenta TVP aparuta in spital este de aproximativ 10-40% la pacientii cu afectiuni medicale sau la cei supusi unor interventii de chirurgie generala si de 40-60% dupa interventiile chirurgicale ortopedice majore (fractura de sold, proteza de sold sau de genunchi).
În Europa, decesele cauzate de evenimentele tromboembolice sunt de 3 ori mai multe decat suma deceselor prin cancer de san, accidente rutiere si SIDA.
Alte denumiri pentru tromboza venoasa profunda
Veti mai auzi poate si alti termeni in legatura cu aceasta boala:
- tromboflebita;
- flebita.
Cine are un risc crescut de aparitie a trombozei venoase profunde?
Evaluarea riscului individual al pacientilor incepe cu identificarea factorilor de risc prezenti la fiecare pacient. La multi pacienti exista in acelasi timp mai multi factori de risc, iar riscul global trebuie stabilit ca un rezultat al cumularii lor si al afectiunii actuale.
Bineinteles, nu inseamna ca simplul fapt ca aveti peste 40 de ani, ca sunteti insarcinata sau ca aveti varice va va favoriza aparitia unei TVP. Însa, daca asociati mai multi dintre acesti factori, riscul de TVP creste proportional!
Care este tabloul clinic al trombozei venoase profunde?
Semnele si simptomele clasice ale TVP includ:
- cresterea de volum (umflarea) membrului afectat;
- durere la acest nivel;
- piele calda;
- culoare rosie a pielii sau piele decolorata la acest nivel;
- senzatie de picior greu, obosit, de o singura parte.
În TVP, umflarea membrului este cel mai frecvent asimetrica (de exemplu o singura gamba), si nu are un motiv clar (amintiti-va daca ati avut un traumatism local, o intepatura de insecta, o rana deschisa la acest nivel).
Aceste semne sau simptome pot aparea atat la nivelul mebrelor inferioare (gamba si/sau coapsa) sau, mai rar dar posibil, la nivelul membrelor superioare (antebrat, brat).
Daca aveti unul sau mai multe din aceste semne discutati cu medicul dumneavoastra, care va va examina si va va indica diverse examene pentru diagnostic.
Consultul medical este esential, deoarece exista si alte boli care pot avea simptome asemanatoare, si acestea pot fi diferentiate de TVP numai de catre medic!
Complicatiile trombozei venoase profunde
Urmarile TEV sunt dintre cele mai grave: de la complicatii pe termen lung, invalidante si greu de tratat (sindrom posttrombotic si hipertensiune pulmonara) pana la deces (prin embolie pulmonara).
O complicatie importanta si redutabila a TVP este reprezentata de embolia pulmonara. Aceasta rezulta din migrarea cheagului de sange de la nivelul venei catre plaman, unde poate bloca una din ramurile arterei pulmonare, si, astfel, se intrerupe circulatia sangelui in plamani. Cele mai frecvente simptome ale emboliei pulmonare sunt:
- dispnee (lipsa de aer, respiratie dificila, sufocare);
- durere toracica (spontan sau cand trageti aer in piept);
- tuse cu hemoptizii (scuipat sange);
- respiratie rapida, puls rapid.
Embolia pulmonara se poate insa manifesta mai dramatic, prin sincopa (lesin) sau chiar moarte subita. De aceea este esentiala preventia migrarii unui cheag de sange in caz de TVP. Primul pas in aceasta preventie o repre - zinta depistarea la timp a TVP si tratamentul sau corect.
În cazul in care au avut loc unul sau mai multe episoade de embolie pulmonara, trombii din arterele pulmonare nu se mai dizolva si fluxul de sange de la nivelul lor este incetinit si chiar blocat. Se instaleaza astfel hipertensiunea pulmonara, care se manifesta prin dispnee (sufocare) la eforturi din ce in ce mai mici, dureri in piept, pierdere de cunostinta.
Desi nu este o complicatie cu risc de deces, efecte foarte suparatoare are si sindromul postrombotic. Dupa un episod de TVP, prin distructia valvulelor venoase, circulatia sangelui in vene se desfasoara cu dificultate, iar membrul afectat poate ramane umflat, eritematos. În timp se pot dezvolta leziuni de tip ulceros la nivelul pielii, care supureaza.
Metode de diagnostic
Ecografia vasculara
- este o metoda neinvaziva, cel mai frecvent utilizata in diagnosticul TVP.
- dupa plasarea de gel special pe pielea membrului afectat, medicul
urmareste cu ajutorul unui transductor care emite si primeste ultrasunete prezenta unui tromb in vene si fluxul de sange de la nivelul venelor (cu ajutorul Doppler-ului).
- medicul poate comprima intermitent membrul afectat pentru a studia efectul acestei presiuni asupra circulatiei sangelui in vene.
- fluxul sangelui in vene, anatomia acestora si eventual prezenta de cheaguri este urmarita de medic pe ecranul ecografului.
Venografie (Flebografie)
- mai rar se evalueaza circulatia sangelui in vene dupa injectare de substanta de contrast in sistemul venos
- aceasta este o metoda invaziva (presupune introducere de catetere in vene si injectare de substanta de contrast), ce utilizeaza razele X pentru urmarirea fluxului de sange
Teste de laborator
- se pot doza mai multe substante care evalueaza starea coagularii sangelui: D-dimeri, teste pentru prezenta unei trombofilii, teste de coagulare ce verifica eficienta tratamentului anticoagulant
Mai rar se pot utiliza teste mai scumpe, de tipul imagisticii de rezonanta magnetica sau a tomografiei computerizate. Acestea sunt utile mai ales pentru evaluarea vaselor pulmonare daca se suspicioneaza o embolie pulmonara.
Tot pentru diagnosticul emboliei pulmonare se mai pot utiliza:
- scintigrafia de ventilatie/perfuzie.
- arteriografie pulmonara.
- tomografie computerizata spirala.
Tratamentul
Scopurile tratamentului TVP sunt:
- oprirea cresterii trombului deja format;
- impiedicarea migrarii cheagului catre plamani;
- stoparea formarii de alte cheaguri noi.
Principala metoda de tratament in TVP este reprezentata de medicamentele anticoagulante, care subtiaza sangele si impiedica formarea de cheaguri.
Tratamentul anticoagulant poate fi:
INJECTABIL: se pot administra:
- heparine nefractionate (heparina standard): se administreaza de obicei intravenos, in perfuzie continua; necesita verificarea eficientei tratamentului prin analize de sange repetate zilnic, si ajustarea dozelor in functie de rezultatul acestora, sau
- heparina fractionata (heparina cu greutate moleculara mica, HGMM, de tipul enoxaparina - Clexane®, reviparina - Clivarine®, dalteparina - Fragmin®, nadroparina - Fraxiparine®, tinzaparina - Innohep®): sunt disponibile ca seringi preumplute si se administreaza prin injectare subcutanata, la nivelul abdomenului sau umarului, de 2 ori/zi, in doza indicata de medic; nu necesita monitorizare prin analize de sange si ajustare de doza. În cazul unui tratament prelungit, HGMM au avantajul ca pot fi administrate chiar de pacient sau de un membru al familiei, acasa, dupa externare.
ORAL: dupa o prima etapa de administrare de heparine injectabile, si cu o perioada de suprapunere, tratamentul este continuat cu anticoagulante orale (de tipul Sintrom®, Trombostop®, Acenocumarol®), pentru o perioada ce variaza intre 3-6 luni si toata viata (in functie de factorii de risc asociati si de severitatea bolii). Acest tratament trebuie luat zilnic, dupa o schema indicata de medic si monitorizata regulat prin analize de sange (INR si AP).
Precautii
- in timpul tratamentului anticoagulant pot aparea sangerari mici (de exemplu gingivale la periajul dintilor), sau importante (in scaun, urina, hematoame importante): anuntati medicul imediat ce sesizati o hemoragie importanta.
- evitati traumatismele in timpul tratamentului anticoagulant.
- sunt interzise injectiile intramusculare, deoarece cresc riscul de aparitie a unui hematom in muschi.
- in caz de tratamente stomatologice sau chirurgicale, anuntati medicul ca urmati un tratament anticoagulant.
- in caz de sarcina, anuntati urgent medicul curant - anticoagulantele orale nu sunt indicate in sarcina, deoarece acest tratament poate fi nociv pentru fat (pot aparea malformatii sau hemoragii severe).
Daca TVP se datoreaza unui tromb mare, extins in sistemul venos, sau daca se insoteste de embolie pulmonara severa, se pot administra intravenos trombolitice, care pot topi cheagul de sange. Datorita riscului lor crescut de sangerari, tromboliticele se administreaza numai in situatii foarte grave.
În cazul in care, in pofida tratamentului anticoagulant, cheaguri de sange de la nivelul membrelor inferioare migreaza catre plamani, se poate insera un filtru la nivelul venei cave inferioare, care functioneaza ca o sita, ce permite trecerea sangelui, dar opreste cheagurile.
Daca piciorul este umflat, se recomanda mentinerea lui ridicata fata de planul orizontal. Urmati cu strictete tratamentul prescris de medic, chiar daca vi se pare indelungat! Riscurile de reaparitie sau de complicare a unei TVP sunt importante, dar pot fi prevenite prin tratament corect!
Preventia
Deoarece TVP necesita un tratament de lunga durata si se asociaza cu multe complicatii putand merge pana la deces, este preferabil sa se previna aparitia trombilor in sistemul venos. La pacientii care au factori de risc pentru aparitia TVP (vezi "Cine are un risc crescut de aparitie a trombozei venoase profunde?"), se pot lua masuri preventive eficiente.
Mobilizarea - exercitiile fizice
Chiar in conditiile unei imobilizari la pat dupa operatii, fracturi sau din alte motive medicale, trebuie asigurata o mobilizare activa sau pasiva a membrelor in ferioare. Solutiile sunt: mobilizare cat mai precoce posibil dupa o interventie, flexia si extensia repetata a gleznelor, genunchilor prin exercitii realizate chiar in pat.
Ciorapii elastici
Ciorapii elastici exercita o presiune mai mare la nivelul gleznei decat spre genunchi, si astfel favorizeaza intoarcerea sangelui catre inima. Ciorapii elastici (medicinali) pot fi procurati din farmacii. Exista diverse tipuri, care acopera intregul picior (cu sau fara chilot) sau doar gamba. Modelul si durata de purtare trebuiesc discutate cu medicul.
Compresia pneumatica externa
În jurul piciorului si gambei este plasata o manseta care exercita presiune intermitenta, mimand astfel presiunea musculara din timpul mersului si favorizand returul venos. Se utilizeaza la pacientii imobilizati indelungat, mai ales in servicii de terapie intensiva.
Heparina cu greutate moleculara mica
Dupa interventii chirurgicale sau ortopedice, dupa fracturi, dar si in cursul unor afectiuni medicale acute (respiratorii, cardiace, boli infectioase acute severe, afectiuni oncologice etc.) sau la pacienti neurologici care asociaza paralizii, este necesara preventia TVP prin administrarea pentru o anumita perioada de medicamente anticoagulante.
Cea mai utilizata modalitate profilactica este reprezentata de heparinele cu greutate moleculara mica (HGMM) de tipul enoxaparina - Clexane®, reviparina - Clivarine®, dalteparina - Fragmin®, nadroparina - Fraxiparine®, tinzaparina - Innohep®.
HGMM au multiple avantaje:
- se administreaza cu usurinta, prin injectare subcutanata care poate fi efectuata chiar de catre pacient sau un membru al familiei.
- o singura administrare pe zi pentru preventia TVP.
- nu necesita monitorizare de laborator a actiunii (vor necesita insa eva - luarea numarului de trombocite in caz de tratament prelungit).
Durata administrarii de HGMM in preventia TVP depinde de tipul de interventie sau de boala, de factorii de risc asociati. Administrarea de HGMM poate fi necesara de la cateva zile la cateva saptamani, in func?ie de indicatia medicului; pot fi folosite pentru administrare de lunga durata Clexane®, Clivarine®, Fragmin® sau Fraxiparine®.
Calatoriile prelungite si TVP
Desi exista controverse in jurul acestui subiect, calatoriile prelungite (peste 4-6 ore) in avion, autocar sau tren, pot conduce la stagnarea sangelui in sistemul venos al membrelor inferioare, crescand astfel riscul de TVP mai ales la pacientii care asociaza si alti factori de risc.
De aceea, este important sa se ia urmatoarele masuri inainte de si pe parcursul calatoriei
- nu purtati ciorapi stramti, care impiedica intoarcerea venoasa;
- in timpul calatoriei faceti miscari active ale membrelor, chiar si din pozitie asezat (de exemplu flexia si extensia gleznelor, genunchilor);
- beti multe lichide pe tot parcursul calatoriei.
Daca asociati si alti factori de risc pentru TVP (de exemplu: TVP in antecedente, trombofilie cunoscuta, chirurgie majora recenta, imobilizare, sarcina) puteti lua si urmatoarele masuri:
- purtati ciorapi elastici pe perioada calatoriei;
- se va administra o injectie subcutanata de HGMM cu 1-2 ore inainte de plecarea in calatorie, la indicatia medicului (nu si daca urmati deja tratament anticoagulant oral).
Aspirina nu este considerata un mijloc eficace de preventie a TVP!

SURSA 02

Generalitati
Termenul de tromboza venoasa este de multe ori inlocuit cu termenul de tromboflebita, atragand atentia asupra faptului ca tromboza venoasa determina si inflamatia tesutului adiacent venei trombozate.
Tromboza venoasa poate apare in diferite regiuni anatomice avand diferite particularitati clinice si de tratament. Se disting patru tipuri principale de tromboze venoase: Tromboze venoase ale venelor superficiale a membrului superior Tromboze venoase ale axului venos profund a membrului superior (vene brahiale, axilara, subclavie, trunchi brahiocefalic venos) (). Tromboze ale sistemului venos superficial a membrului inferior Tromboze ale sistemului venos profund a membrului inferior
Complicatia cea mai serioasa si cu risc vital a trombozelor sitemelor venoase profunde (rarisim a sistemelor venoase superficiale) ale membrelor este trombembolismul pulmonar
Trombozele venoase ale sistemului venos superficial al membrului superior
Sunt denumite si tromboflebite superficiale ale membrului superior fiind determinate in special de tratamentele intravenoase efectuate fie prin punctie directa, fie prin montarea unor catetere venoase periferice (branule, flexule).
Manifestarea clinica este reprezentata de aparitia unui cordon inflamator pe traiectul unei vene (roseata si durere la acest nivel). Nu necesita pentru diagnostic alte investigatii decat simplul examen clinic.
Tratamentul consta in scoaterea cateterului venos periferic, aplicarea de prisnitz cu comprese reci si unguente antiflebitice (Lioton, Hepatrombin, Lasonyl, Vurdon). Aceste situatii sunt destul de frecvente la pacientii spitalizati cu tratamente intravenoase de medie sau lunga durata. Ele nu au o importanta clinica deosebita si nu necesita expertiza chirurgului cardiovascular. In cazul trombozei suprainfectate (manifestata prin supuratie locala asociata sau nu cu febra) este necesara excizia chirurgicala a cordonului flebitic.
Trombozele sistemului venos profund al membrului superior
Sunt de cele mai multe ori un neoplasm (cancer) cu localizare toracica, dar pot fi determinate si de prezenta indelungata a unor catetere venoase centrale () folosite pentru injectarea directa a unor substante in sistemul venos central ().
Caracteristica clinica este reprezentata de marirea diametrului membrului superior implicat asociat sau nu cu o senzatie de tensiune sau durere si coloratie violacee. Pentru precizarea diagnosticului este necesara ecografia Duplex.
Tratamentul in acestei situatii clinice depinde de severitatea simptomelor, momentul prezentarii la medic si de patologia de baza care a determinat tromboza. In cazul in care pacientul s-a prezentat la medic in primele 24 ore de la debut (dupa unii autori pana la 48-72 ore) se poate incerca tratament cu trombolitice (streptokinaza, urokinaza etc)
Tratamentul standard in aceste situatii este heparinoterapia (prin aceasta intelegand fie administrarea de heparina continua pe injectomat, fie administrarea de heparine cu molecula mica de doua ori pe zi (Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc). Tratamentul factorului care a determinat tromboza trebuie sa fie elementul cheie in managementul acestui tip de pacient. Tratamentul chirurgical ce consta in trombectomie venoasa () este rareori utilizat, rezultatele acestuia fiind comparabile cu cele ale tratamentului medical.
Tromboza venoasa superficiala a membrelor inferioare
Apare in special in contextul prezentei varicelor hidrostatice sau in urma unor traumatisme. Riscul de aparitie a unor complicatii importante precum trombembolismul pulmonar este redus in acest caz, insa neglijata, aceasta patologie se poate extinde la nivelul sistemului venos profund, situatie in care complicatiile vitale fiind foarte probabile.
Semnele clinice in cazul tromboflebitei superficiale sunt evidente: un cordon dureros, uneori rosiatic situat la nivelul unei varice preexistente sau pe traiectul unei vene superficiale de la nivelul membrului inferior.
Desi diagnosticul este clinic, aceasta patologie necesita o investigare imagistica amenuntita prin ecografie Duplex, pentru aprecierea starii intregului sistem venos al membrului inferior respectiv, si in special a sistemului venos profund.
Tratamentul trombozei venoase superficiale consta in aplicarea de prisnitz cu comprese reci si a unor unguente antiflebitice (Lioton, Hepatrombin, Lasonyl, Vurdon), hidratare adecvata, si administrare de antiinflamatoare (Diclofenac etc). Dupa disparitia episodului acut, trebuie luat in considerare tratamentul chirurgical al varicelor la la nivelul carora a aparut tromboza venoasa.
Tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare
Este o afectiune importanta, cu risc vital. In cazul suspiciunii prezentei acesteia, tratamentul trebuie condus de specialisti in cardiologie sau chirurgie vasculara. In acest caz tromboza venoasa poate fi situata in sistemul venos profund al gambei, coapsei, sau in venele iliace sau sistemul cav inferior (). Exista un risc destul de mare de desprindere unui tromb de la acest nivel, care ulterior va ajunge in plamani.(vezi formarea si migrarea cheagurilor din sistemul venos profund al membrelor inferioare pana la nivel pulmonar)
De aceea diagnosticul si tratamentul promt al acestei afectiuni sunt foarte importante.
Tromboza venoasa profunda apare in special dupa imobilizari prelungite la pat (interventii chirurgicale ortopedice, alte situatii) atat la tineri cat si in special la varstnici.
Pentru a se preveni aparitia acestei afectiuni, in cazul imobilizarilor prelungite, dupa interventii ortopedice sau in alte cazuri, trebuie aplicat un protocol de profilaxie a trombozei venoase profunde ce consta in administrarea de anticoagulante (heparina normala sau heparine cu greutate moleculara mica – Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc.), purtarea de ciorapi elastici cel putin pana la nivelul genunchiului, mentinerea unui echilibru hidroelectrolitic adecvat.
Aceasta patologie apare in special in cazul existentei unor modificari ale concentratiei unor factori ai coagularii sangvine (deficit de antitrombina III, proteina C, proteina S, homocisteinemia etc ()).
Care sunt manifestarile tromboflebitei profunde a membrului inferior?
Marirea in volum a membrului inferior afectat Durere spontana si la palpare la nivelul muschilor gambieri +/- a muschilor coapsei. Accentuarea durerii in molet la flexia piciorului (semnul Homans). Temperatura crescuta si coloratie violacee la nivelul membrului inferior afectat.
Ce investigatii trebuie facute pentru precizarea diagnosticului?
Investigatia principala ce trebuie efectuata este ecografia Duplex amanuntita a sistemului venos a membrului respectiv.
Exista si alte investigatii imagistice care insa se realizeaza doar in situatii speciale: RMN, CT cu substanta de contrast, Scintigrafie, Flebografie.
Alaturi de cele de mai sus, obligatoriu pentru diagnosticul complicatiei cel mai frecvent asociate cu aceasta efectiune (trombembolismul pulmonar) este efectuarea unui EKG si a unei radiografii pulmonare.
Care este tratamentul trombozei venoase profunde?
In cazul in care pacientul s-a prezentat la medic in primele 24 ore de la debut (dupa unii autori pana la 48-72 ore) se poate incerca tratament cu trombolitice (streptokinaza, urokinaza etc). Acest tratament este indicat in special in cazul trombozelor inalte ce afecteaza axul venos femural – iliac – cav (), si se face sub protectia unei umbrelute montate la nivelul venei cave inferioare, deasupra zonei de tromboza, pentru a impiedica migrarea fragmentelor de trombi la nivel pulmonar. Trombozele inalte au un risc de trombembolism pulmonar cu potential letal destul de ridicat. In aceste cazuri s-a tentat efectuarea de trombectomii venoase () pe cale chirurgicala, insa cu rezultate asemanatoare tratamentului medical.
Tratamentul standard in majoritatea situatiilor este heparinoterapia (prin aceasta intelegand fie administrarea de heparina continua pe injectomat, fie administrarea de heparine cu molecula mica de doua ori pe zi (Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc). Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic adecvat, administrarea de antiinflamatoare (Diclofenac etc) cu sau fara administrare de antibiotice antistafilococice sunt alte puncte importante ale tratamentului.
Dupa remisiunea episodului acut al tromboflebitei, mentinerea tratamentului anticoagulant oral (cu Trombostop, Sintrom sau Warfarina) se face 3 – 6 luni. In cazul tromboflebitelor recidivante, a unor modificari ale factorilor de coagulare, a unor episoade de trombembolism pulmonar in antecedente, tratamentul anticoagulant oral se va mentine toata viata. (decizia mentinerii acestui tratament va fi in sarcina cardiologului sau chirurgului cardiovascular).
Deasemeni in cazul trombembolismelor pulmonare repetate datorate trobozei fenoase profunde a membrelor inferioare, pe langa tratamentul anticoagulant oral permanent, se va lua in discutie montarea unei umbrelute la nivelul venei cave inferioare pentru impiedicarea ajungerii trombilor in plamani.

SURSA 03

Introducere
Tromboza venoasa profunda se caracterizeaza prin prezenta de singe coagulat-trombus in venele profunde ale membrelor inferioare si superioare. Tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara sunt manifestari ale unei singure entitati clinice numite tromboembolismul venos. Tromboza membrelor inferioare este cea mai comuna tromboza venoasa profunda cu o prevalenta de 1 la 1000 de persoane. Reprezinta sursa cea mai frecventa de emboli pulmonari cu o mortalitate de 25. 000 pe an.
Afectiunea apare mai ales la persoanele peste 50 de ani care indeplinesc anumiti factori de risc, cum ar fi: sarcina, perioade mari de imobilizare, conditii procoagulante mostenite, cancer, fumat, interventiile chirurgicale recente.
Tromboza venoasa nu trebuie confundata cu flebita sau tromboza venoasa superficiala care se dezvolta atunci cind trombusii se formeaza in venele superioare ale membrelor inferioare. Aceasta nu este atit de severa deoarece trombii nu migreaza spre plamini si nu determina embolismul pulmonar.
Aproximativ jumatate dintre bolnavi nu experimenteaza nici un simptom. Tabloul clinic caracteristic pentru persoanele simptomatice include: edemul picioarelor, durerea in membrele inferioare care poate apare la mers sau doar in repaus, cresterea caldurii locale, eritemul sau decolorarea tegumentului local.
Frecvent simptomele apar doar la migrarea unui embol spre plamini-embolismul pulmonar. Se estimeaza ca aproximativ 90% din embolismele pulmonare sunt determinate de tromboza venoasa acuta. Simptomele embolismului pulmonar includ durere toracica in inspir adinc si dispnee, conditia patologica este asociata frecvent cu decesul.
O alta complicatie severa a trombozei venoase profunde este insuficienta venoasa cronica. Formarea de trombi in vene determina leziuni endoteliale si initiaza procese inflamatorii care conduc la tromboflebita si fibroza peretilor venosi. Insuficienta venoasa cronica conduce la formarea de ulceratii cronice care nu se vindeca, varice venoase si lipodermatoscleroza.
Terapia trombozei venoase profunde se baza pe heparina de la introducerea acesteia in 1930. Cu timpul au fost adaugate si alte anticoagulante cum ar fi antagonistii vitaminei K sau heparina fractionata, warfarina. Mai recent s-a introdus tromboliza mecanica. Terapia chirurgicala cuprinde: filtrul de vena cava inferioara, interventii bazate pe cateterizare, trombectomia chirurgicala.
Patogenie
Mecanismul primar pentru dezvoltarea trombozei venoase este considerat triada lui Virchow: staza venoasa, lezarea peretilor venosi si statusul hipercoagulant. Evenimentele care tulbura echilibrul acestor factori determina tromboza venoasa profunda.
Tromboza este mecanismul homeostatic prin care singele se coaguleaza si formeaza trombi pentru a permite vindecarea plagilor. Caile de activare a trombozei constau in activarea unei cascade enzimatice care mareste efectul factorului declansator.
Trombii se formeaza de obicei dupa valvele venoase sau la punctele de bifurcatie venoasa. Venodilatatia altereaza endoteliul venos si expune subendoteliul. Plachetele adera la suprafata subendoteliala prin factorul von Willebrand sau fibrinogenul din peretele venos. Neutrofilele si plachetele sunt activate, eliberind mediatori inflamatori sau procoagulanti. Complexele de plachete de la suprafata endoteliului cresc rata de formare a trombinei si fibrinei. Deoarece trombusul matur este format din plachete, leucocite si fibrina, la suprafata venelor se va initia un proces inflamator.
Efectul acut al venelor ocluzate poate fi minim daca exista colaterale. Daca singele este fortat sa circule retrograd prin acestea pacientul va resimti durere. In prezenta obstructiei venoase, contractia muschilor gambei determina dilatatia venelor perforate nutritive, ocoleste valvele nefunctionale si forteaza singele sa se intoarca prin sistemul venos perforat in cel superficial cu insuficienta venoasa.
Un alt mecanism care contribuie la incompetenta venoasa este procesul de vindecare a venelor trombotice. Cind un trombus este rupt dupa luni de inflamatie si fibrinoliza, valvele si peretele venos sunt alterate de organizarea trombusului, celulele musculare netede prolifereaza si formeaza neointima. Acest proces lasa in urma valvele venoase incompetenta, lezate predispunindu-le la flux sanguin retrograd. Inflamatia peretelui venos altereaza elastina si colagenul determinind necomplianta venoasa.
Tromboza ocluziva persistenta alaturi de lezarea valvulara asigura continuarea acestui ciclu. In timp distructia venoasa devine ireversibila.
Insuficienta venoasa hemodinamica este cauza principala a tromboflebitei. Staza venoasa a singelui determina hipertensiune venoasa. Pe masura ce fibrina extravazeaza si se instaleaza inflamatia, tesuturile superficiale devin edematoase si hiperpigmentate. In evolutie fibroza peretelui venos compromite oxigenarea tesuturilor si apare ulcerarea.
Cauze si factori de risc
Numerosi factori combinati actioneaza la declansarea trombozei venoase profunde. Acestia pot fi clasificati ca cistigati si ereditari. Factorii de risc cei mai intilniti cuprind:
Staza venoasa.
Aceasta apare in imobilizare prelungita sau obstructia venoasa. Imobilizarea poate fi tranzitorie precum cea din timpul unui zbor transcontinental cu avionul sau in timpul unei operatii cu anestezie generala. Poate fi si extinsa in cadrul spitalizarii pentru chirurgia pelvina, a coapsei sau coloanei vertebrale, sau in cadrul atacului cerebral sau paraplegiei.
Mecanismul consta in cresterea viscozitatii singelui de cauza mecanica sau functionala, care reduce fluxul de singe in venele membrelor inferioare.
Hipercoagularea.
S-au descoperit numeroase stari de hipercoagulabilitate care contribuie la tromboza venoasa profunda, mai ales la cea recurenta. Trombofilia genetica este descoperita la 30% dintre pacientii cu tromboza venoasa idiopatica. Enzimele procoagulante alterate cuprind: factorul V, VIII, IX, XI si protrombina. Alterarea sau scaderea anticoagulantilor implica proteina C si S.
Factorul V Leiden este o mutatie care determina o forma a factorului Va Leiden care rezista degradarii pein proteina C activata, se regaseste la 5% din populatie. Sindromul antifosfolipidic este considerat o afectiune a sistemului imun in care anticorpii antifosfolipidici (cardiolipina, Ac lupici anticoagulanti) sunt asociati cu sindromul de hipercoagulabilitate.
Lezarea peretilor venosi.
Lezarea se poate datora traumei, interventiei chirurgicale sau este iatrogenica. Incidenta crescuta a trombozei venoase profunde in timpul afectiunilor respiratorii sau ale tractului urinar se datoreaza alterarii functiei endoteliale prin procese inflamatorii.
Cauze si in acelasi timp factori de risc pentru tromboza venoasa profunda includ:
Generale:
-virsta peste 50 de ani, imobilizarea peste 3 zile
-sarcina si perioada post-partum, interventii chirurgicale majore in urma cu cel mult 4 saptamini
-calatorii lungi cu avionul >4 ore.
Medicale:
-cancerul, tromboza venoasa in antecedente
-atacul cerebral, infarctul miocardic acut
-insuficienta cardiaca congestiva, sepsis
-sindromul nefrotic, colita ulcerativa.
Trauma:
-trauma multipla, trauma coloanei vertebrale si a maduvei spinarii
-arsurile, fracturile membrelor inferioare.
Vasculitele:
-lupusul eritematos sistemic, sindromul Bechcet
-homocistinuria.
Hematologice:
-policitemia vera rubra, trombocitoza
-modificari ereditare ale coagularii/fibrinolizei
-deficitul de antitrombina III, deficitul de proteina C si S
-mutatia protrombinei 20210A, factorul V Leiden
-disfibrinogemiile si alterarile activarii plasminogenului.
Medicamente si droguri:
-consumul abuziv de droguri intravenoase
-contraceptivele orale, estrogenii
-trombocitopenia heparin-indusa.
Semne si simptome
Semnele clasice ale trombozei venoase profunde sunt cele ale ocluziei venoase si includ durerea, sensibilitatea si edemul unilateral al membrului inferior. Alte semne nespecifice descoperite includ: caldura locala, eritemul, pulsul catarator, durere in molet la dorsiflexia piciorului pe gamba-semnul lui Homans. Totusi chiar si la pacientii cu tablou clinic clasic pina la 46% zu venograme negative si 50% dintre cei cu tromboza venoasa documentata nu prezinta nici un semn caracteristic.
Cind un pacienti sufera de tromboza venoasa profunda tabloul clinic poate lipsi, poate fi uni- sau bilateral, moderat sau sever. Trombul care nu ocluzioneaza complet vena este asimptomatic. Cel care implica bifurcatia iliaca, venele pelvice sau vena cava determina edem care este bilateral.
Examenul fizic.
Edemul este in principal unilateral. Sensibilitatea este prezenta dea lungul muschilor gambei sau pe desenul venelor profunde mediale.
Semnul lui Homans.
Caracterizeaza discomfort in muschii gambei sau la dorsiflexia piciorului pe gamba. Este prezent la mai putin de o treime dintre pacienti. Se regaseste la peste 50% dintre pacientii fara tromboza venoasa profunda si de aceea este nespecific.
Distensia venoasa si proeminenta venelor superficiale.
Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin palparea unui cordon venos, indurat, sensibil, subcutanat. Se asociaza durerea, febra, tumefierea gambei, circulatie colaterala, puls catarator.
Febra. Pacientii pot prezenta febra de obicei moderata. Febra inalta indica un proces infectios cum ar fi celulita sau limfangita.
Phlegmasia cerulea dolens.
Pacientii cu tromboza venoasa pot prezenta grade diferite de decolorare a tegumentului membrelor inferioare. Cel mai frecventa este culoarea rosu-purpuriu prin dilatarea venelor si obstructia lor. In cazuri rare piciorul este cianotic prin obstructia ileiofemurala masiva. Initial aceasta manifestare a fost denumita phlegmasia cerulea dolens sau inflamarea dureroasa albastra. Piciorul este dureros, cianotic si edematos. Pot fi prezente petesiile.
Phlegmasia alba dolens.
Inflamarea alba dureroasa era utilizata pentru a descrie tromboza iliofemurala masiva si spasmul arterial asociat. Membrul afectat este palid cu puls distal slab sau absent.
Embolismul pulmonar.
Este complicatia cea mai severa a trombozei venoase profunde. Simptomele depind de teritoriul de irigare a arterei pulmonare blocate. Embolii mici nu determina de obicei simptome. Atunci cind se instaleaza simptomatologia pulmonara aceasta este brusca. Dispneea poate fi singura manifestare, in special daca nu se dezvolta infarctul pulmonar.
Frecvent se instaleaza tahipneea iar pacientul devine anxios si nelinistit. Alte semne si simptome includ: durerea toracica, ameteli, lipotimii sau convulsii si deteriorarea statusului mental. Daca s-a instalat infarctul pulmonar bolnavul va prezenta tuse cu expectoratie hemoragica, dureri toracice ascutite la respiratie si febra.
Diagnostic
Studii de laborator.
Testul la D-dimer:
-fragmentele de fibrina D-dimer sunt prezente in cheagul de fibrina proaspat si in produsii de degradare ai fibrinei
-sunt folositi Ac monoclonali pentru a diferentia cheagul de fibrina de fibrinogen
-nivelul de D-dimer poate fi crescut in orice conditie medicala in care se formeaza cheaguri
-nivelul de D-dimer ramine crescut in tromboza venoasa profunda pentru 7 zile
-pacientii care se prezinta tardiv in evolutia bolii si la care cheagul s-a organizat si a aparut aderenta nivelul de D-dimer este scazut
-testele care utilizeaza D-dimerul cuprind: ELISA, testul ELISA rapid, latex aglutinarea, simplyRED.
Testele de cuantificare a:
- proteinei S, C, antitrombinei III, factorului V Leiden
-protrombinei 20210A mutatie, anticorpilor antifosfolipidici
-nivelul de homocisteina.
Studiile imagistice.
Venografia de contrast a reprezentat pentru multi ani criteriul diagnostic. Din motive importante care includ: reactiile alergice, tromboza venoasa indusa de contrast, dificultatile tehnice, studiile neadecvate si lipsa disponibilitatii, venografia este contraindicata sau nediagnostica in peste 25% din pacienti.
Echografia duplex combina echografia in timp real cu studiile Doppler. Criteriul echografic major pentru diagnosticarea trombozei venoase este imposibilitatea de a compresa lumenul vascular datorita trombusului. Sensibilitatea testului este de 97% iar specificitatea de 95%.
Este utila si in diferentierea trombusului de hematom, cistul Baker, abces si alte cauze ale durerii si edemului venos.
Pletismografia de impedanta se bazeaza pe inregistrarea modificarilor in volumul sanguin venos al membrelor inferioare care sunt asociate direct cu fluxul venos. Acestea sunt masurate prin impedanta electrica. Volumul sanguin in tromboza venoasa profunda este scazut iar capacitanta este crescuta.
Rezonanta magnetica nucleara este testul preferat pentru tromboza iliaca sau a venei cave inferioare cind computer tomograful este contraindicat. Este mai avantajos de folosit in trimestrul II si III de sarcina decit echografia duplex, deoarece uterul gravid modifica caracteristicile testului Doppler.
Venografia CT este utilizata mai ales pentru diagnosticarea trombozei venei ileofemurale. Este limitata ca eficacitate in sistemul venos distal dupa ligamentul inghinal.
Diagnosticul diferential se face cu: celulita, embolismul pulmonar, tromboflebita septica, superficiala, insuficienta arteriala, artrita, edemul secundar insuficientei cardiace, bolii hepatice, insuficientei renale sau sindromului nefrotic, limfangita, compresii extrinseci venoase prin tumori, abcese, hematoame, limedemul, venele varicoase.
Tratament
Terapia anticoagulanta.
Terapia traditionala presupune administrarea intravenoasa de anticoagulante-heparina nefractionata si conversia la warfarina orala pentru a preveni formarea ulterioara de cheaguri.
Terapia initiala cuprinde administrarea de heparina cu greutate moleculara mica sau heparina nefractionata pentru 5 zile asociat cu un antagonist al vitaminei K: warfarina, pina cind se normalizeaza INR-ul. Terapia anticoagulanta este recomandata 3-12 luni in functie de gradul de tromboza si prezentei factorilor de risc. Daca tromboza venoasa profunda este recurenta, daca se identifica o hipercoagulabilitate cronica sau embolismul pulmonar este amenintator de viata se recomanda terapia anticoagulanta pe viata.
Anticoagularea inhiba propragarea trombozei dar nu inlatura trombusul si asociaza un risc de hemoragie semnificativ. Anticoagularea rapida in primele 24 de ore de la diagnostic reduce incidenta trombozei venoase recurente in primele 3 luni de la 25% la 5%.
Warfarina actioneaza prin intreruperea coagularii prin factori dependenti de vitamina K produsi in ficat. Efectul este intirziat cu 72 de ore pina cind factorii de coagulare existenti in circulatie sunt eliminati sau folositi.
Heparina este un amestec de fragmente polizaharidice cu greutati moleculare diferite dar cu activitate biologica similara. Fragmentele mari interactioneaza mai intii cu antitrombina III pentru a inhiba trombina. Fragmentele cu greutate moleculara mica isi exercita efectul anticoagulant prin inhibarea activitatii factorului X activat.
Efectele adverse principale ale heparinei constau in hemoragii si trombocitopenie. Aproximativ 2% dintre pacienti experimenteaza hemoragii severe in primele 3 luni de terapie si 3% dupa 1 an.
Contraindicatiile terapiei anticoagulante cuprind:
-atacul cerebral hemoragic, proceduri neurologice recente
-interventii chirurgicale majore recente, trauma semnificativa recenta
-hemoragie activa, diateza hemoragica
-sarcina, neoplasm intracranian.
Terapia trombolitica.
Ofera avantaje semnificative fata de terapia conventionala anticoagulanta, incluzind rezolutia prompta a simptomelor, preventia embolismului pulmonar, reinstaurarea circulatiei venoase normale, prezervarea functiei valvulare venoase si preventia fata de sindromul postflebitic. Nu previne propagarea trombusului, retrombozarea sau embolizarea subsecventa.
Terapia trombolitica nu este eficienta daca s-a instalat organizarea trombusului si acesta a devenit aderent. Trombusii mari pot sa nu fie penetrati complet de agentii trombolitici.
Efectele adverse sunt de trei ori mai mari decit cele ale anticoagulantelor, includ: risc de deces prin hemoragie intracerebrala.
Tromboliza cateter indusa intratrombotica.
Este o terapie ghidata imagistic in care un agent trombolitic este administrat direct in trombus si permite inlaturarea acestuia. Se folosesc o varietate de catetere modificate care sa permita penetrarea cit mai adinca a agentului administrat si inlaturarea mecanica a trombusului. Secundar se foloseste angioplastia cu balonas si stenturile pentru a trata obstructia venoasa care predispune la recurenta trombozei.
Se folosesc: urokinaza, tenecteplaza, alteplaza.
Instalarea de filtre venoase.
Permite mentinerea patentei cave, prinde embolii, prezerva fluxul prograd cav, evita staza si initiaza tromboliza embolilor prinsi.
Indicatiile pentru instalarea unui filtru venos sunt:
-complicatii hemoragice severa dupa anticoagulante
-contraindicatii absolute pentru terapia anticoagulanta
-esecul terapiei anticoagulante
-tromboza venoasa profunda recurenta sau embolism pulmonar.
Terapia chirurgicala.
Tehnicile chirurgicale recomandate sunt indepartarea trombusului-trombectomia si intreruperea partiala a venei cave inferioare pentru a preveni embolismul pulmonar. Trombectomia singura nu este recomandata deoarece retrombozarea este frecventa. Terapia heparinica este necesara. Trombectomia este rezervata pentru pacientii cu tromboza venoasa iliofemurala masiva cu compromitere vasculara cind tromboliza este absolut contraindicata.
Terapia preventiva si profilactica.
Ciorapii elastici. Sindromul post-trombotic afecteaza 50% din pacientii cu tromboza venoasa profunda dupa 2 ani de evolutie. Pacientii in virsta cu tromboza venoasa ipsilaterala recurenta prezinta cel mai mare risc. Ciorapii elastici care se termina sub genunchi ajuta pompa musculara gambiera si reduc hipertensiunea venoasa si refluxul venos valvular, scazind edemul, ajutind microcirculatia si prevenind ischemia venoasa.
Prognostic
Toti pacientii cu tromboza venoasa profunda proximala (deasupra gambei) sunt expusi pe termen lung la insuficienta venoasa cronica.
Aproximativ 20% dintre bolnavii netratati progreseaza spre embolia pulmonara iar 10-20% dintre acestia vor deceda. Cu terapie anticoagulanta rata mortalitatii a scazut de 10 ori.


Stire vizualizata de 6137 ori.
Autor:
Sursa:
Citeste toata stirea