Anunturi Gratuite

Stenoza aortica este de natura reumatismala in cele mai multe cazuri

Dictionar Medical Adauga Informatie
Medicina
Medicale Ultimele medicale Medicale votate Medicale vizionate Medicale comentate Stiri medicina Medicina
Prim ajutor Medicamente Spitale Bucuresti Farmacii Online Clinici Medicale Bucuresti Analize Medicale

Stenoza aortica este de natura reumatismala in cele mai multe cazuri
Adauga informatie
Stenoza aortica consta intr-o stramtare a orificiului aortic, care devine un obstacol in trecerea sangelui din ventriculul stang in aorta, in timpul sistolei.
In majoritatea cazurilor, stenoza aortica este de natura reumatismala, mult mai rar aterosclerotica sau congenitala. Stenoza aortica este o leziune destul de frecventa, asociata adesea cu o insuficienta aortica. Leziunea consta in ingrosarea valvulelor aortice, care formeaza un inel rigid. Uneori, apare si o calcifiere a valvulelor. Orificiul stenozat impune ventriculului stang un efort important, care il face sa se hipertrofieze.
Simptome
Timp indelungat boala ramane subiectiv asimptomatica. Cand stenoza este foarte stransa, debitul cardiac scade si apar - la efort sau numai la schimbarea pozitiei - episoade de ischemie cerebrala, cu ameteli, sincope, convulsii sau moarte subita. Aceste tulburari, ca si manifestarile de angina pectorala, destul de frecvente, apar chiar inainte de instalarea insuficientei cardiace.
La palparea inimii se constata freamat sistolic la baza, la auscultatie un suflu sistolic intens si aspru la orificiul aortic, iradiind spre vasele gatului. Pulsul este slab, mic si lent, iar tensiunea arteriala coborata.
Examenul radiologie arata marirea ventriculului stang si, uneori, calcifieri.
Evolutie
Evolutia este timp indelungat buna. Cand apare insuficienta cardiaca, evolutia este ireversibila si de obicei fatala, in scurt timp. Edemul pulmonar acut este adesea un semn de insuficienta ventriculara stanga. Sincopele, angina pectorala, posibilitatea mortii subite, endocardita lenta si tulburarile de ritm intuneca prognosticul.

SURSA 02

Ce este stenoza aortica?
Inima are patru compartimente: 2 ventricule si 2 atrii. In camera situata in partea de jos a inimii, in partea stanga (ventriculul stang), valva aortica se comporta ca o supapa ce permite curgerea sangelui intr-un singur sens. Cand inima se contracta si pompeaza sangele, valva aortica se deschide si permite sangelui bogat in oxigen sa treaca din ventriculul stang in artera aorta. Sangele trece apoi din aorta intr-o vasta retea de artere care strabat intreg organismul. Cand inima este in repaus, intre doua batai succesive, valva aortica se inchide pentru a nu permite sangelui din artera aorta sa se intoarca in ventriculul stang.
Stenoza valvei aortice consta intr-o ingustare anormala a acestei valve, care o impiedica sa se deschida cum trebuie. O data stenoza formata, inima trebuie sa faca un efort mai mare pentru a pompa sangele in artera aorta printr-un orificiu ingustat, determinand cresterea presiunii in ventriculul stang. Pentru a compensa acest efort suplimentar, musculatura ventriculului stang se mareste pentru ca inima sa poata pompa sangele mai puternic. Cu toate ca inima poate compensa stenoza valvei aortice pentru o lunga perioada de timp, pana la urma orificiul valvei aortice se ingusteaza prea mult astfel ca inima nu mai face fata acestui efort suplimentar. Aceasta conditie netratata poate conduce la insuficienta cardiaca.
Cauze
Cele mai multe persoane cu stenoza de valva aortica se nasc cu valva aortica normala dar pe parcursul vietii, la un moment dat ei dezvolta stenoza valvei aortice. Inaintarea in varsta si depunerea de calciu determina ingrosarea si scaderea mobilitatii foitelor valvei aortice, impiedicand deschiderea completa a valvei aortice. In mod tipic, stenoza valvei aortice se dezvolta lent pe parcursul mai multor ani.
In trecut, specialistii credeau ca inaintarea in varsta, prin ani de uzura si stress asupra valvei aortice, determina aparitia stenozei valvei aortice. Cu toate acestea, studiile recente au aratat ca stenoza valvei aortice poate aparea datorita unui proces similar aterosclerozei (boala degenerativa a arterei avand ca origine formarea unei placi de aterom (depunere lipidica) pe peretele sau).
Stenoza valvei aortice poate aparea si la persoanele care se nasc cu valva aortica formata doar din doua foite in loc de trei (valva aortica bicuspida congenitala) sau la acele persoane care au avut reumatism articular acut. In ambele cazuri, foitele valvei aortice nu se deschid atat de mult pe cat ar trebui, determinand aparitia unui orificiu prea ingust pentru trecerea sangelui din ventriculul stang in artera aorta.
Anumite medicamente folosite pentru scaderea greutatii au fost incriminate in aparitia unor afectiuni ale valvei aortice.
Factorii de risc
Anumite probleme sau afectiuni medicale pot creste riscul dezvoltarii stenozei de valva aortica:
1. depunerea de calciu. O data cu inaintarea in varsta, calciul se depune in jurul valvei aortice, ceea ce determina transformarea foitelor valvei aortice, care in mod normal sunt subtiri si flexibile, in foite groase si rigide. Nu se cunoaste de ce la unele persoane se acumuleaza depuneri de calciu, iar la altele nu. Nivelul crescut al colesterolului, diabetul zaharat si hipertensiunea arteriala pot creste riscul depunerii de calciu si, in consecinta, aparitia stenozei de valva aortica, care se mai numeste si stenoza calcificata de valva aortica, stenoza degenerativa de valva aortica sau scleroza de valva aortica.
2. anomalii congenitale. Cateodata, unele persoane se nasc cu valva aortica bicuspida (doua cuspe - foite) in loc de trei, cate sunt in mod normal. Avand doar doua foite, valva aortica se deschide insuficient, trecand astfel o cantitate mai mica de sange prin orificiul ingustat
3. infectia. Reumatismul articular determina formarea de tesut cicatricial pe marginile valvei aortice. Tesutul cicatricial uneste bazele foitelor valvulare vecine, limitand capacitatea acestora de a se deschide complet. Cea mai frecventa cauza a reumatismului articular acut este infectia streptococica netratata (faringita streptococica). O data cu utilizarea pe scara larga a antibioticelor pentru tratarea faringitelor streptococice, frecventa reumatismului articular acut a scazut considerabil incepand cu anul 1970.
4. protezele valvulare. Bolile valvulare pot afecta si protezele valvulare mai ales pe cele de origine animala.
Exista si alti factori care cresc riscul stenozei de valva aortica:
- sexul. Barbatii au un risc mai mare decat femeile de a dezvolta stenoza de valva aortica.
- ateroscleroza. In unele studii s-a demonstrat ca formarea placilor de aterom la nivelul arterelor se asociaza cu stenoza de valva aortica.
- insuficienta renala
- fumatul.
Cum se manifesta?
Persoanele cu stenoza de valva aortica forma usoara sau moderata probabil nu vor avea nici un simptom pentru ca inima este inca eficienta in compensarea stenozei. Simptomele stenozei de valva aortica apar numai atunci cand presiunea din ventriculul stang este mult crescuta sau fluxul sanguin care pleaca din ventriculul stang catre restul organismului este redus in mod drastic. Simptomele stenozei de valva aortica sunt:
- durere toracica (angina) sau disconfort, cel mai adesea descrisa ca o greutate, senzatie de "gheara" sau arsura, sufocare sau senzatie de constrictie care poate iradia in brate, umeri sau gat. Durerea toracica este declansata mai ales de efort, atunci cand travaliul inimii este crescut considerabil.
- ameteala, sincopa (lesin) si pierderea constientei apar, de obicei, dupa o perioada de activitate intensa
- semne de insuficienta cardiaca, ca de exemplu fatigabilitate (oboseala) si respiratii scurte si superficiale (dispnee) in timpul unei activitati
- tulburari ale ritmului cardiac, adesea batai rapide sau neregulate ale inimii (aritmie)
- palpitatii (senzatie de disconfort datorata perceperii de catre pacient a batailor rapide sau neregulate ale inimii)
Complicatii
Pe masura ce stenoza aortica evolueaza, apar complicatii care pot avea un impact sever asupra starii de sanatate a pacientului. Insuficienta cardiaca este cea mai frecventa si cea mai serioasa complicatie ce poate aparea in timp. Alte complicatii includ:
- durerea toracica
- sincopa (lesin)
- aritmii cardiace (ritm neregulat al inimii)
- endocartita infectioasa (infectii ale inimii)
Moartea subita apare destul de rar la pacientii fara simptome. Este mai frecventa la cei cu stenoza aortica pe o valva aortica bicuspida congenital (valva aortica are doar doua foite in loc de trei).
Conditiile ce cresc riscul de moarte subita la pacientii cu stenoza aortica includ:
- hipotensiunea arteriala
- insuficienta sistolica a ventriculului stang - Ventriculul stang este camera inimii care pompeaza sange oxigenat in tot organismul. Functia sistolica a ventriculului stang reprezinta capacitatea acestuia de a se contracta astfel incat sangele oxigenat din ventriculul stang sa ajunga in tot organismul. Disfunctia sistolica inseamna ca ventriculul nu se contracta adecvat, ceea ce determina o serie de probleme printre care si oxigenarea deficitara a organelor si tesuturilor.
- hipertrofia ventriculara stanga - ingrosarea muschiului ventriculului stang
- stenoza aortica severa - Orificiul valvei aortice este ingustat foarte mult.
Examenul fizic si trecerea in revista a istoricului medical sunt pasi importanti in diagnosticarea stenozei de valva aortica. Prezenta stenozei aortice, dar fara simptome, face ca aceasta afectiune sa fie descoperita de medic cu ocazia unui examen clinic de rutina sau in urma unei consultatii pentru alta problema de sanatate. Suflul cardiac specific stenozei aortice este, de obicei, primul indiciu care il face pe medic sa suspicioneze existenta stenozei aortice.
Manevre efectuate de medic in timpul examinarii fizice:
- masurarea tensiunii arteriale. Tensiunea arteriala scazuta este un semn al scaderii fluxului sanguin ce strabate orificiul ingustat al valvei aortice.
- verificarea pulsului. Pulsul cardiac cu frecventa redusa, de intensitate scazuta poate indica ingustarea orificiului valvei aortice.
- auscultarea inimii si plamanilor pentru a depista zgomote patologice. In timpul auscultatiei inimii, prezenta suflului sistolic de ejectie este un semn important care, cel mai adesea, indica o boala cardiaca valvulara. Ralurile pulmonare prezente la auscultatia plamanului indica acumularea lichidului in plaman, acesta fiind cauzat de boala valvulara.
- examinarea membrelor inferioare. Prezenta edemului (retentie patologica de lichid in tesuturi) la nivelul membrelor inferioare indica insuficienta cardiaca.
Evaluarea gradului de stenoza
Medicul specialist va evalua severitatea stenozei prin aprecierea urmatoarelor aspecte:
- deschiderea orificiului valvei aortice (suprafata orificiului valvular)
- diferenta de presiune (gradient presional transvalvular) intre ventriculul stang si aorta se datoreaza obstructiei ejectiei fluxului sanguin de catre orificiul ingustat al valvei aortice
Evaluarea functiei cardiace
In prezenta stenozei severe de valva aortica insotita de simptome, afectand functia cardiaca, medicul va evalua urmatoarele:
- dimensiunea ventriculului stang
- functia ventriculului stang
- orificiul valvei aortice
Ecocardiograma (ecografia cardiaca). In stenoza de valva aortica, cu ajutorul ecocardiogramei se pune in evidenta miscarea patologica a foitelor valvei aortice ingrosate. Atunci cand orificiul valvei aortice este mai mic de 1 cm patrat este vorba de o stenoza severa.
Electrocardiograma (EKG sau ECG). Aceasta evidentiaza hipertrofia ventriculara stanga (ingrosarea muschiului ventriculului stang) sau tulburari ale ritmului cardiac.
Radiografia toracica. Aceasta evidentiaza prezenta calcificarilor valvei aortice, hipertrofia ventriculara stanga sau acumularea patologica de lichid in cazul asocierii insuficientei cardiace. In unele cazuri, aorta poate fi dilatata chiar de la orificiul valvei aortice.
Cateterismul si angiografia coronariana. Cateterizarea cardiaca este una dintre cele mai precise metode care determina severitatea stenozei orificiului valvular.
Tratamentul stenozei aortice depinde, de obicei, de prezenta sau nu a simptomelor. Daca simptomele sunt prezente, se indica protezarea valvei aortice (interventia chirurgicala de inlocuire a valvei aortice cu o proteza). In luarea deciziei privind tipul de tratament, anumiti factori au un rol important:
- varsta (varstnicii au un risc mai mare decat media pentru complicatii aparute in urma tratamentului)
- riscuri asociate cu tratamentul chirurgical
- prezenta obstructiei arterelor coronare
- experienta chirurgului specialist
Tratamentul stenozei aortice depinde, de obicei, de prezenta sau nu a simptomelor. Daca simptomele sunt prezente, se indica protezarea valvei aortice (interventia chirurgicala de inlocuire a valvei aortice cu o proteza). In luarea deciziei privind tipul de tratament, anumiti factori au un rol important:
- varsta (varstnicii au un risc mai mare decat media pentru complicatii aparute in urma tratamentului)
- riscuri asociate cu tratamentul chirurgical
- prezenta obstructiei arterelor coronare
- experienta chirurgului specialist
- dotarea spitalului in realizarea acestor interventii.
In cele mai multe cazuri, daca simptomele sunt prezente, riscul de aparitie a complicatiilor este mai mare daca stenoza aortica nu este tratata, decat daca se practica interventia chirurgicala. Majoritate persoanelor (75-85%) care au simptome de stenoza aortica si refuza interventia chirurgicala mor in mai putin de 3 pana la 5 ani. In comparatie, aproximativ 2-5% dintre persoanele care au proteza de valva aortica, dar nu au insuficienta ventriculului stang vor deceda in urma interventiei chirurgicale si doar aproximativ 1% dintre persoanele cu varsta mai mica de 70 de ani care nu au insuficienta ventriculara stanga mor in urma tratamentului chirurgical.
Valvuloplastia aortica percutanata cu balon este o alternativa a chirurgiei la adolescenti sau adultii tineri si la acele persoane pentru care tratamentul chirurgical al stenozei aortice are un risc prea mare. Acest procedeu implica introducerea unui balon de dimensiuni mici (diametrul maxim de 18-23 mm) pana la nivelul orificiului ingustat al valvei aortice si umflarea acestuia pentru a dilata orificiul valvular. In timp ce acest procedeu implica un risc mai scazut decat tratamentul chirurgical al valvei aortice, de obicei, efectul este de largire temporara a inelului aortic pentru orice pacient, cu exceptia tinerilor.
Pentru cele mai multe persoane, tratamentul chirurgical de inlocuire a valvei aortice este singurul tratament eficient. Pacientul va decide impreuna cu medicul curant momentul interventiei chirurgicale de inlocuire a valvei aortice, care poate fi la momentul diagnosticarii stenozei aortice sau poate fi amanata o perioada de timp.
In functie de rezultatul investigatiilor, pacientul poate necesita si un tratament chirurgical suplimentar in timpul interventiei chirurgicale de inlocuire a valvei aortice, ca de exemplu grefa pentru bypass-ul arterelor coronariene.
Tratamentul medicamentos este necesar pentru prevenirea sau tratarea infectiilor cardiace (endocardita infectioasa) sau complicatiilor aparute in urma insuficientei cardiace. Daca se efectueaza tratamentul chirurgical de inlocuire a valvei aortice cu o valva artificiala este necesar tratamentul anticoagulant pentru a preveni formarea trombozelor (formarea de cheaguri) vaselor de sange.
Tratament medicamentos
Sunt necesare medicamente care sa previna si sa trateze complicatiile stenozei de valva aortica.
Daca a fost inlocuita valva aortica chirurgical cu o valva mecanica, este nevoie de tratament anticoagulant (cum ar fi Heparina sau Warfarina) pentru tot restul vietii cu scopul prevenirii formarii de cheaguri de sange in jurul valvei. Unii medici recomanda administrarea de doze mici de Aspirina, concomitent cu Warfarina. Daca valva mecanica a fost inlocuita cu o valva provenita de la porc, de la inceput se va administra numai Aspirina pe o perioada de 3 luni de la operatie.
Medicii specialisti prescriu adesea antibiotice pentru a preveni endocardita infectioasa, cauza de distrugere a valvei artificiale. Multi medici recomanda tratament cu antibiotice inaintea oricarui act medical sau procedura stomatologic.
Daca apare endocardita infectioasa, medicul va prescrie tratament cu antibiotice in doze mari, pe o perioada mai lunga de timp, daca nu s-a efectuat tratament pentru prevenirea infectiei.
Daca stenoza aortica determina puls aritmii, este necesara administrarea de medicamente pentru regularizarea ritmului cardiac inainte de interventia chirurgicala.
Atunci cand apare insuficienta cardiaca, trebuie sa se administreze cu precautie medicamente precum diuretice, Digitala sau betablocante pentru a imbunatati efectiv functia inimii de pompare a sangelui. Insa, aceste medicamente pot cateodata sa accentueze simptomele la cei cu disfunctie a ventriculului stang.
Tratament chirurgical
Medicul specialist recomanda inlocuirea chirurgicala a valvei aortice daca sunt simptome si nu sunt prezente alte conditii care cresc riscul interventiei chirurgicale. Simptome, precum durerea toracica (angina), sincopa (lesin), jena respiratorie (dispnee) indica o ingustare severa a valvei aotice, care fara inlocuire va scurta speranta de viata. In unele cazuri poate surveni moartea subita.
In majoritatea cazurilor, inlocuirea chirurgicala a valvei este o interventie sigura cu un mare procentaj de succes si o rata mica de complicatii.
Inlocuirea valvei aortice
Este o operatie pe cord deschis care consta in indepartarea valvei alterate si amplasarea unei valve artificiale (mecanica sau de porcine).
Sunt disponibile o mare varietate de proteze valvulare. Unele sunt fabricate din substante artificiale. Altele sunt recoltate de la animale, cel mai adesea de la porc. In cazuri rare, sunt folosite alte valve de la inima (de obicei valva pulmonara care este situata intre ventriculul drept si artera pulmonara care merge la plamani). Atunci o valva artificiala inlocuieste valva pulmonara. Acest tip de valva se foloseste la tinerii sub 25 de ani, care au cel mai mare beneficiu in urma aceastei interventii chirurgicale dificile, valva pulmonara fiind mult mai durabila, creste odata cu persoana si are cel mai scazut risc de infectie.
Inlocuirea chirurgicala a valvei are mare risc la persoanele cu insuficienta a ventriculului stang sau care au avut infarct miocardic.
Medicii specialisti dezbat la ora actuala daca inlocuirea chirurgicala a valvei aortice stenozate ar trebui efectuata cand stenoza aortica nu are inca simptome. Desi aceasta abordare nu este sustinuta, unii medici specialisti cred ca inlocuirea chirurgicala trebui efectuata cat mai curand posibil dupa identificarea stenozei aortice severe, scazand astfel riscul mortii subite. Alti medici nu considera necesara interventia pana nu se dezvolta simptomatologia. Acesti medici cred ca riscul mortii subite este mai mic decat cel al interventiei chirurgicale. Daca interventia chirurgicala este amanata, trebuiesc efectuate examene medicale periodice (inclusiv electrocardiograma), fiind necesara monitorizarea modificarilor de structura ale valvei si a functiei inimii pentru a putea stabili cand este nevoie de interventia chirurgicala.
In majoritatea cazurilor cand exista simptomatologie riscul neinlocuirii valvei este mai mare decat cel al inlocuirii. In 75% din cazurile cu simptome de stenoza aortica severa, moartea survine in 3 ani daca nu se efectueaza inlocuirea chirurgicala a valvei. In comparatie, 2-5% din cei la care s-a inlocuit chirurgical valva si nu au insuficienta ventriculara stanga, mor ca rezultat la interventiei. Aproximativ 1% din persoanele sub 70 de ani si fara insuficienta ventriculara stanga mor ca rezultat al interventiei.
Riscul chirurgical este mai mare decat media la persoanele care au stenoza aortica severa, insuficienta ventriculara stanga, scaderea fractiei de ejectie. Oricum, in urma unui studiu, s-a ajuns la concluzia ca inclusiv persoanele cu risc crescut au beneficii in urma inlocuirii valvei aortice. Riscul chirurgical poate fi prea mare la persoanele care au avut anterior infarct.
Alte interventii chirurgicale
Valvuloplastia percutanata cu balon poate fi o optiune la persoanele care au stenoza de valva aortica. Desi valva inimii nu este inlocuita, orificiul aortic este largit prin acest procedeu.

SURSA 03

Introducere
Stenoza aortica reprezinta obstructia fluxului sanguin prin valvele aortice. Stenoza aortica are mai multe etiologii precum valva unicuspida sau bicuspida congenitala, boala reumatica si modificarile degenerative ale valvelor.
Atunci cind valvele aortice devin stenotice apare rezistenta la ejectia sistolica si se dezvolta un gradient de presiune sistolica intre ventriculul sting si aorta. Acest fapt conduce la incarcarea presionala a ventriculului sting care in timp determina cresterea grosimii peretelui ventricular (hipertrofia concentrica) . In acest stadiu camarele nu sunt dilatate iar functia ventriculara este pastrata, desi complianta diastolica poate fi afectata.
In timp ventriculul sting se va dilata. Acest fenomen cuplat cu scaderea compliantei asociaza cresterea presiunii telediastolice ventriculare stingi care va creste si mai mult presiunea atriala sistolica si va conduce la decompensarea cardiaca. In final se va dezvolta insuficienta cardiaca congestiva.
Decesul cardiac subit apare la 5% dintre pacientii cu stenoza aortica. Adultii cu stenoza aortica au o rata de mortalitate pe an de 9%. O data ce s-au instalat simptomele, incidenta mortii subite creste la 20%, cu o durata medie de supravietuire de sub 5 ani. Pacientii cu angina de efort sau sincopa au o medie de supravietuire de 3 ani. Dupa dezvoltarea insuficientei ventriculare stingi speranta de viata este de maxim 1 an.
Stenoza aortica de obicei are o perioada asimptomatica de latenta de 10-20 de ani. Simptomele se dezvolta gradat. In final pacientii experimenteaza triada clasica de angina pectorala, insuficienta cardiaca si sincopa. Simptomele tipice includ palpitatiile, oboseala, tulburarile vizuale, scaderea gradata a activitatii fizice cu progresia fatigabilitatii si a dispneei la efort.
Pacientul care se prezinta cu insuficienta cardiaca acuta necontrolata necesita tratament suportiv cu oxigen, monitorizare cardiaca si oximetrie, acces intravenos, diuretice de ansa, nitrati, morfina si daca este indicat terapie noninvaziva sau inaziva de suport ventilator. Pentru tratamentul de durata se opteaza pentru valvuloplastia aortica cu balon, chirurgia de inlocuire a valvelor aortice. Terapia medicala indicata pe perioade lungi este profilaxia endocarditei bacteriene. Diureticele pot determina decongestia pulmonara. Nitratii trebuie folositi cu atentie in angina pectorala.
Prezenta sau absenta simptomelor clasice ale stenozei aortice, incluzind angina, sincopa si simptomele insuficientei cardiace sunt cheia pentru recunosterea istoricului natural al bolii. Inainte de aparitia simptomelor rata de supravietuire este similara cu populatia sanatoasa iar decesul subit este rar. Totusi dupa ce se dezvolta simptomele clasice rata de supravietuire declina rapid.
Patogenie.
Orificiul normal a valvelor aortice este de 3-4 cm2. Tulburarile hemodinamice apar cind orificiul este redus cu o treime din dimensiunile sale normale, cind se dezvolta un gradient presional sistolic intre ventriculul sting si aorta. Presiunile ventriculului sting si ale aortei normale sunt aproximativ egale in timpul sistolei. La pacientii cu stenoza aortica presiunea intracavitara a ventriculului sting creste peste cea aortica pentru a produce impingerea singelui prin valvele aortice stenotice.
Raspunsul compensator la presiunea ventriculara stinga crescuta la stenoza aortica este dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stingi. Legea LaPlace: S= (PxR) /2T, unde S este cantitatea de stress, P este cantitatea de presiune, R este raza iar T este grosimea. Aceasta ecuatie arata ca forta unei unitati a miocardului ventricular sting variaza direct cu presiunea ventriculara si raza si invers cu grosimea. De aceea cind presiunea creste poate fi egalata prin cresterea grosimii peretelui ventricular-hipertrofia concentrica. Determinantele ejectiei ventriculare stingi sunt contractilitatea, presarcina si postsarcina. Prin normalizarea postsarcinii dezvoltarea hipertrofiei concentrice ajuta la fractia de ajectie si debitul cardiac in ciuda supraincarcarii presionale.
Efectele hemodinamice.
Desi debitul cardiac in repaus este in limite normale la cei mai multi pacienti cu stenoza aortica severa, uneori diminua in situatii de efort fizic. Tardiv in cursul bolii debitul cardiac, volumul bataie si gradientul de presiune ventricul sting-aorta scade presiunile atriala stinga, capilara pulmonara, arteriala pulmonara, ventriculara dreapta sistolica si diastolica si cea atriala dreapta cresc.
Hipertrofia ventriculara stinga.
Desi hipertrofia ajuta la compensarea functiei ventriculare are si un rol mpatologic si este responsabila de simptomele clasice ale stenozei aortice. Aceasta creste presiunea intracavitara ventriculara stinga pentru a ajuta la umplerea ventriculara. Astfel functia diastolica ventriculara este anormala, cu presiuni de umplere ventriculara crescute care determina consecinte in circulatia pulmonara. Disfunctia diastolica este consecinta relaxarii inadecvate a ventriculului sting si a scaderii compliantei acestuia prin cresterea postsarcinii, hipertrofie si ischemia miocardica.
Alte efecte asupra inimii.
Stenoza aortica intensifica regurgitatia mitrala existenta prin cresterea gradientului presional ventricular responsabil de conducerea singelui din ventriculul sting in atriul sting. In plus regurgitatia mitrala functionala poate determina modificari hemodinamice asociate cu cele produse de stenoza aortica.
Fluxul sanguin coronar in repaus este crescut. Totusi rezerva de singe miocardica este scazuta. Masa ventriculara stinga crescuta creste presiunea sistolica ventriculara stinga si prelungirea fractiei de ejectie prin necesitatea de oxigen miocardica. Perfuzia miocardica este de asemeni compromisa de declinul relativ in densitatea capilara miocardica si prin scaderea gradientului de persfuzie diastolic. De aceea miocardul si subendocardul sunt supuse ischemiei.
Cauze si factori de risc
Majoritatea cauzelor stenozei valvulare sunt prin obstructia la nivel valvular, dar aceasta poate fi identificata supravalvular sau subvalvular.
Cauzele stenozei aortice pot fi congenitale sau cistigate si cuprind:
-valvele aortice unicuspide, bicuspide, tricuspide sau cvadricuspide congenitale
-boala cardiaca reumatica si calcificarea senila degenerativa
-calcificarea coronariana arteriala coexistenta
-vegetatiile obstructive, hipercolesterolemia tip II
-boala Paget, boala Fabry, ochronoza, iradierea.
Stenoza aortica reumatica include fibroza progresiva a valvelor cu grade variate de fuziune comisurala, frecvent cu retragerea marginilor libere a valvelor si calcificarea. Drept rezultat valvele reumatice sunt stenotice si regurgitante. Boala mitrala valvulara coexistenta este comuna.
Stenoza aortica senila degenerativa implica calcificarea progresiva a valvelor cu limitarea deschiderii normale a cuspelor in sistola. Acest fapt determina consecinte de stress hemodinamic de lunga durata pe valve. Apare de obicei la persoane peste 75 de ani. Imbatrinirea celulara si degenerarea sunt mecanismele implicate. Diabetul zaharat si hipercolesterolemia sunt factori de risc pentru dezvoltarea leziunii. Calcificarea poate implica si inelul mitral sau extinde la sistemul de conducere cu defecte de conducere atrioventriculare sau intraventriculare.
Stenoza valvulara aortica congenitala. Valvele unicuspide, bicuspide, tricuspide sau cvadricuspide sunt cauza de stenoza aortica. La nounascuti si copii sub 1 an o valva unicuspida poate produce obstructie severa si este anomalia cea mai comuna la pacientii cu stenoza aortica fatala. In general valvele unicuspide sunt cele mai frecvente cauze de stenoza aortica simptomatica la pacientii tineri sub 15 ani. La adulti acesta boala congenitala este datorata de obicei unei valve bicuspide dar nu determina colabarea semnificativa a orificiului aortic deoarece majoritatea acestor valve sunt stenotice la nastere. Arhitectura lor alterata induce turbulente in curgerea singelui cu trauma continua a cuspelor si fibroza, rigiditate crescuta si calcificare.
Semne si simptome
Stenoza aortica nu este de obicei detectata pina persoanele nu ating virsta scolara. Stenoza aortica exista la 2% dintre persoanele mai tinere de 70 de ani. Etiologia stenozei aortice la persoanele de 30-7- de ani poate fi reumatica sau calcificarea unei valve bicuspide congenitale. Pacientii cu valve bicuspide sunt mai predispusi de a dezvolta stenoza aortica la o virsta mai frageda fata de cei cu valve tricuspide. La cei mai in virsta de 70 de ani, calcificarea degenerativa este cauza primara de stenoza aortica. Dintre persoanele de peste 75 de ani, 3% au stenoza aortica critica.
In stenoza aortica la adulti exista o lunga perioada intre obstructia curgerii singelui din ventriculul sting si supraincarcarea presionala in miocard care creste gradat in timp ce pacientul ramine asimptomatic. Triada simptomatica clasica a stenozei aortice cuprinde angina pectirala, sincopa si insuficienta cardiaca care se manifesta cel mai adesea dupa decada a sasea de viata. La pacientii la care obstructia atrioventriculara ramine nedescoperita, debutul acestor simptome prezice un prognostic negativ. Intervalul de timp de la debutul simptomelor pina la deces este de 2 ani pentru insuficienta cardiaca, 3 ani pentru sincopa si 5 ani pentru angina.
Dispneea de efort este cel mai intilnit simptom initial, chiar cind fractia de ejectie ventriculara stinga este normala, corelindu-se cu functia diastolica ventriculara stinga anormala.
Angina pectorala apare la doua treimi dintre pacientii cu stenoza aortica severa, dintre care 50% au boala coronariana arteriala semnificativa. Deoarece angina este precipitata de efort si ameliorata de repaus, adesea simuleaza simptomele bolii coronariene. Angina rezulta prin cresterea concomitenta a cererii de oxigen prin miocardul hipertrofic si aportul diminuat de oxigen secundar compresiei excesive a vaselor coronariene si ischemia subendocardica relativa. Desigur angina poate rezulta prin coexistenta bolii arteriale coronariene.
Sincopa are o etiologie multifactoriala. Apare adesea dupa efort fizic cind presiunea sistolica arteriala scade brusc prin vasodilatatia sistemica in prezenta uni volum bataie fix. Hipotensiunea de efort se poate manifesta ca sincope, vedere colorata in negru, cefalee usoara sau ameteli dupa efort. Mai poate fi determinata de tahiaritmiile ventriculare, frecvent cu simptome premonitorii.
Sincopa in repaus poate fi determinata de tahicardia ventriculara tranzitorie dupa care pacientul se recupereaza spontan. Episoadele de fibrilatie atriala cu declinul CO sau bloc atrioventricular tranzitoriu prin extinderea calcificarilor valvelor la sistemul de conducere pot de asemenea sa se manifeste. O alta cauza a sincopei este reflexele vasodepresoare anormale determinate de presiunea intracavitara ventriculara stinga crescuta-sincopa vasodepresoare, care are probabil un mecanism comun la pacientii cu stenoza aortica severa.
Dispneea paroxistica nocturna, ortopneea si edemul pulmonar sunt de obicei simptome tardive ale insuficientei cardiace.
Hemoragiile gastrointestinale, idiopatice sau prin angiodisplazia intestinala sau alte malformatii vasculare este prezenta la o frecventa crescuta la pacientii cu stenoza aortica calcificata, se rezolva de obicei dupa interventia chirurgicala.
Riscul de endocardita infectioasa este crescut la pacientii tineri cu deformare valvulara usoara fata de pacientii in virsta cu stenoza calcificata. Poate apare la orice virsta cu bacteriemie cistigata in spital cu Staphylococcus aureus., care determina reinlocuirea valvei. Stenoza calcificata poate determina emboli de calciu in diverse organe, incluzind inima, rinichii si creierul.
Deoarece CO de repaus este de obicei bine mentinut pentru multi ani la pacientii cu stenoza aortica severa, fatigabilitatea marcata, debilitatea, hipoperfuzia periferica si alte manifestari ale CO scazut nu sunt prezente decit tirziu in evolutia bolii. Fibrilatia atriala, hipertensiunea pulmonara si hipertensiunea venoasa sistemica sunt elemente preterminale. Decesul subit este rar si apare la pacientii simptomatici.
Examenul fizic. In cazurile severe pulsul arterial carotidian este mic si creste lent, totusi la persoanele in virsta acest element poate sa nu fie prezent in ciuda stenozei severe prin aorta rigida si vasele carotide. Hipertensiunea sistolica poate coexista cu stenoza, dar o presiune sistolica peste 200 mm Hg este rara la pacientii cu stenoza critica. In boala avansata presiunea sistolica si presiunea pulsului sunt scazute.
Examenul fizic cuprinde:
-pulsus alternans care apare cu disfunctia ventriculara stinga
-congestie venoasa, hepatomegalie si edemul preced insuficienta ventriculara stinga
-zgomotul Z2 este de obicei normal sau diminuat
-componenta aortica a zgomotului Z2 este diminuata sau absenta eoarece valva atrioventriculara este calcificata si imobila, iar ejectia aortica este prelungita
-prezenta uni clic de ejectie este dependenta de mobilitatea cuspelor
-acest clic de ejectie apare de obicei la 40-60 de ms dupa zgomotul Z1
-este prezent un zgomot Z4 proeminent prin contractia atriala puternica intrun ventricul hipertrofiat
-murmurul sistolic clasic crescento-descrescento a stenozei aortice este cel mai bine auzit in spatiul intercostal doi dreapta, este rugos la baza si radiaza in ambele artere carotide
-intensitatea murmurului sistolic nu corespunde la severitatea stenozei aortice
-palparea arata un apex deplasat lateral reflectat de prezenta hipertrofiei ventriculare stingi.
Diagnostic
Studii imagistice.

Radiografia toracica poate arata cardiomegalia. Largirea minima si semnele subtile de hipertrofie concentrica fara dilatatie sunt prezente, incluzind cord de dimensiuni moderat crescute, mai ales in jurul apexului. Tardiv in stadiile severe ale stenozei aortice semnele radiografice ale largirii ventriculare stingi, largirea arterei pulmonare, largirea cardiaca dreapta, calcificarea valvei aortice si congestia pulmonara sunt mai evidente.
Echocardiografia transtoracica bidimensionala poate confirma diagnosticul clinic al stenozei aortice si permite acumularea de date specifice despre functia ventriculara stinga. Poate arata structura si functia altor valve de asemeni.
Elementele semnificative care ajuta la definirea severitatii bolii si descriu semnificatia hemodinamica cuprind:
-valva aortica echodensa fara miscare a cuspelor este indicatorul stenozei aortice severe
-scaderea in separarea maxima a cuspelor aortice este indicativa pentru stenoza severa
-prezenta hipertrofiei ventriculare stingi inexplicabile implica stenoza aortica semnificativa.
Stenoza aortica poate fi clasificata dupa dimensiunea orificiului aortic-normal este 3-4 cm2:
-stenoza usoara, orificiu >1. 5 cm2
-stenoza moderata, orificiu 1-1. 5 cm2
-stenoza severa, orificiu <1 cm2.
Electrocardiografia nu este de obicei un test specific datorita modificarilor observate in stenoza aortica similare cu cele din alte afectiuni. La un pacient cu stenoza aortica semnificativa arata hipertrofia ventriculara stinga, inversarea undei T si depresia segmentului ST. Gradul severitatii modificarilor electrocardiografice nu se coreleaza cu gradul compromiterii hemodinamice.
Tomografia computerizata si rezonanta magnetica cardiaca pot cuantifica volumul de calcificare.
Roentgenograma toracica. Dimensiunile cardiace sunt de obicei normale, cu rotunjirea virfului ventricular sting si in ciuda stenozei aortice. Dilatatia poststenotica a aortei ascendente este frecventa. Din lateral calcificarea atrioventriculara este gasita la toti adultii cu stenoza aortica semnificativa. Desi absenta la fluoroscopie la pacientii peste 35 de ani exclude stenoza aortica severa prezenta sa nu dovedeste obstructia la pacientii peste 60 de ani.
Testul la efort nu este de obicei necesar la pacientii cu stenoza svera. Poate precipita tahiaritmia ventriculara, incluzind fibrilatia ventriculara. Totusi poate fi de ajutor pentru a evalua toleranta la efort la pacientii asimptomatici.
Procedee efectuate.
Cateterizarea cardiaca si coronarografia permit masurarea mai atenta a stenozei aortice. Cateterizarea cardiaca si coronarografia se efectueaza mai ales la pacientii care vor fi supusi chirurgiei si sunt suspectati de boala coronariana arteriala sau au peste 40 de ani. Acesti pacienti au incidenta de 50% a bolilor coronariene.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: regurgitarea mitrala, prolapsul de valva mitrala, stenoza valvulara supraaortica, stenoza subvalvulara aortica congenitala, boala reumatica cardiaca, cardiomiopatia obstructiva hipertrofica.
Tratament
Terapia primara pentru pacientii simptometici cu stenoza aortica valvulara este interventional. Terapia medicala este rezervata pentru pacientii care au complicatii cum este insuficienta cardiaca, endocardita infectioasa sau aritmii.
Terapia medicala.
Se pot folosi digitalicele ca agenti inotropici si pentru controlul frecventei ventriculare in caz de fibrilatie ventriculara. Diureticele pot fi utile in simptomele congestive pulmonare iar vasodilatatoarele pentru insuficienta cardiaca si hipertensiune. Ambele clase de agenti trebuie administrati cu atentie pentru a evita reducerea critica a presarcinii la un pacient cu stenoza aortica semnificativa si ventricul sting hipertrofic noncompliant.
Profilaxia endocarditei este recomandata la toti pacientii fara a tine seama de etiologia stenozei sau de virsta pacientului. Riscul de abces al inelului valvular este mare la toate leziunile valvulare.
Recent studiile au aratat ca folosirea inhibitorului HMG-CoA reductazei poate reduce calcificarea cuspelor si intirzia progresia stenozei aortice. Un studiu asemanator arata ca inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei ar reduce acumularea de calciu in valve, totusi nu s-a observat nici o modificare hemodinamica benefica in aceasta perioada.
Terapia chirurgicala.
Prima indicatie terapeutica a pacientilor cu stenoza aortica este cea chirurgicala. Momentul interventiei este dictat de severitatea stenozei, virsta pacientului si prezenta simptomelor. La pacientii asimptometici cu stenoza severa este nevoie de monitorizare la fiecare 6 luni. 40% dintre pacientii operati necesita reinterventie chirurgicala la 15 ani dupa. Detectia precoce a pacientilor bolnavi amelioreaza durata si calitatea vietii. O data ce s-au instalat simptomele este necesara interventia.
Valvuloplastia percutana cu balon.
Este folosita ca metoda paliativa la pacientii care nu sunt candidati pentru chirurgie sau ca punte la bolnavii critici inainte de reinlocuirea valvei aortice. In cazurile de stenoza congenitala fara valve calcificate uni sau bicuspide la copii, adolescenti si adulti tineri valvuloplastia percutana cu balon este acceptata ca o alternativa la valvulotomia chirurgicala, cu risc de 1%. Rata de restenoza si absenta mortalitatii permite folosirea acesteia ca metoda definitiva in aceste cazuri.
Valvuloplastia poate fi efectuata si la pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva severa sau soc cardiogenic :
-ca o interventie temporara pentru inlocuirea de valva
- pentru pacientii a caror conditii comorbide determina o speranta de viata scurta
-pentru cei care refuza interventia chirurgicala
-pentru cei cu insuficienta cardiaca care au nevoie de o procedura noncardiaca chirurgicala majora
-la femeile gravide cu stenoza critica.
Rata de mortalitate la pacientii grav bolnavi este 3-7%. 6% dezvolta complicatii incluzind perforatia, infarctul miocardic si regurgitatia severa.
Inlocuirea valvei aortice.
Operatia de succes determina ameliorare clinica si hemodinamica substantiala la pacientii cu stenoza aortica incluzind octogenarii. Riscul chirurgical de deces la pacientii cu functie sistolica ventriculara stinga normala si fara alte comorbiditati este sub 5%. Factorii de risc pentru mortalitatea operatorie includ:
-clasa NYHA severa-mortalitate de 30% la clasa IV
-disfunctie sistolica ventriculara stinga
-virsta-mortalitate de peste 30% la pacientii peste 80 de ani
-prezenta de regurgitare aortica.
Daca exista boala coronariana concomitenta reinlocuirea de valva si bypass-ul coronarian trebuie efectuate impreuna. Factorii de risc pentru deces includ clasa NYHA si functia sistolica ventriculara stinga, aritmiile ventriculare preoperative, fibrilatia atriala, istoric de infarct miocardic. Rata de supravietuire la 5 ani la adulti dupa interventie este de 94% in timp ce cea la 10 ani este de 68-89%.
Valvulotomia aortica chirurgicala.
Este considerata a fi relativ sigura si eficienta desi a fost inlocuita in proportii mari de valvuloplastie.
Prognostic.
Prognosticul pacientilor cu stenoza aortica congenitala depinde de anatomia valvelor si de raspunsul la terapie. Severitatea afectiunii variaza larg, de la pacienti asimptometici la cei cu o singura cuspa si stenoza minima pina la boala critica care necesita interventii seriate. Scopul principal este pastrarea valvelor native si a functiei ventriculare pentru cit mai mult timp posibil pina cind reinlocuirea valvei aortice este necesara.
Printre pacientii simptometici cu stenoza moderat-severa tratata medical rata de mortalitate variaza de la instalrea simptomelor la 25% la 1 an si 50% la 2 ani. Peste 50% dintre decese au fost subite. Decesul in general, incluzind moartea subita apare in principal la pacientii simptometici. Pacientii asimptomatici au un prognostic excelent fata de supravietuire cu o rata de deces sub 1% pe an.
Desi obstructia tinde sa fie mai rapida la pacientii cu boala atrioventriculara degenerativa cu calcificare fata de cei cu boala valvulara congenitala sau reumatica, prezicerea ratei de progresie pentru fiecare pacient este imposibila.


Alte informatii:   Stenoza aortica , angina pectorala , tensiunea arteriala
  Comenteaza medicale
Nume: *
E-mail: *
Titlu: *
Comenteaza: *
Scrie codul: *
  Voteaza acum si expediaza comentariul: *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10


Medicale
Importanta legaturii dintre tensiunea arteriala, dieta ...
Poate fi tratata hipertensiunea arteriala  fara medicamente? Hipertensiunea arteriala (HTA) este o afectiune evidentiata de cresterea tensiunii arteriale peste valori de 140 mmHg (sistolica) si peste 90 mm Hg (diastolica). În peste 90% din cazurile de hipertensiune arteriala, cauzele nu ...
Hipercolesterolemia - cresterea anormala a ...
Colesterolul si hipercolesterolemia Ce rol indeplineste colesterolul in functiile organismului? Stiai ca fiecare persoana are un colesterol "rau" si un colesterol "bun"? Care este relatia dintre cele doua tipuri de colesterol? Ce afectiune ascunde hipercolesterolemia? Pentru sanatatea inimii tale ...
Tulburari de ritm cardiac - aritmii cardiace - ...
Remedii naturiste pentru aritmiile cardiace Ca motor absolut indispensabil pentru viata, inima este un organ muscular cu functionare complexa, asemanatoare unei pompe, asigurand producerea energiei pentru 60 de pulsatii pe minut, sau aproximativ 32 de milioane pe an. Fiecare bataie cardiaca ...
Hipertensiunea arteriala, cea mai agresiva boala la ...
Cresterea tensiunii arteriale, cunoscuta sub numele de hipertensiune este un factor de risc pentru boli de inima, rinichi sau accidente vasculare cerebrale.  Aceasta inseamna ca avand tensiune arteriala inalta aveti un risc mai mare de a dezvolta boli de inima sau rinichi. Acest aspect este ...
Frecventa cardiaca optima in timpul efortului fizic ...
Frecventa cardiaca sau numarul batailor inimii pe fiecare minut, reflecta destul de bine raspunsul organismului la efort. Exista cateva metode de calculare a frecventei cardiace optime, cel mai des utilizata fiind cea a "frecventei cardiace de rezerva". Aceasta metoda necesita folosirea unui ceas ...
Infarctul miocardic si angina instabila cele mai ...
Introducere Termenul de angina instabila a fost utilizat prima data acum trei decenii si semnifica statusul intermediar intre infarctul miocardic si cel cronic al anginei stabile. Angina instabila este sinonima cu termenii sindrom intermediar si angina de preinfarct. Incidenta anginei instabile ...
Bolile cardiovasculare, una din principalele cauze ale ...
Una dintre principalele cauze ale mortii in lumea de astazi sunt bolile de inima. Pana acum se credea ca acestea reprezinta o stare cronica ce poate fi cel  mult ameliorata, dar nu vindecata. Bolile de inima sunt cauzate in principal de acumularea de grasimi in interiorul vaselor de sange, ...


Stenoza aortica este de natura reumatismala in cele mai multe cazuri

Anunturi Gratuite   |   Vanzari auto   |   Anunturi Gratuite   |   Anunturi
Administrare
web design by © ClausDesign
  Toate drepturile transferate catre Starlight LTD, Amsterdam, Weesperstraat, Holland

medicale footer

2009 - 2014 Romedicale.ro