Transplantul cardiac - tratament al bolii cardiace in stadiu terminal

Publicitate

Transplantul cardiac cu alogrefa ortotopica de la cadavru, folosit ca tratament al bolii cardiace in stadiu terminal, a ajuns la a patruzeci si una aniversare la data de 7 decembrie 2008.
Transplantul cardiac reprezinta operatia prin care inima bolnava a unui pacient este inlocuita cu o inima sanatoasa de la un donator aflat in moarte cerebrala. 90% dintre transplanturi se efectueaza la pacientii cu insuficienta cardiaca in stadiu terminal. Insuficienta cardiaca este o afectiune in care inima este afectata si slabita si nu mai poate pompa suficient sange pentru a face fata necesitatilor organismului. Stadiul terminal al insuficientei cardiace inseamna ca afectiunea a devenit atat de severa incat toate tratamentele, in afara transplantului cardiac nu mai au efect.
Ratele curente de supravietuire la 1 an si la 5 ani de 95% si, respectiv, 70% indica faptul ca aceasta metoda este tratamentul de electie al pacientilor cu boli cardiace ajunse in stadii terminale si a caror speranta de viata este mai mica de 6-12 luni.
Dupa operatia de transplant, majoritatea primitorilor (90%) reusesc sa revina la activitatile zilnice normale. Totusi, mai putin de 40% isi reiau serviciul din diverse motive.
Indicatii si selectia candidatilor la transplant
Numarul limitat de donatori si costul relativ ridicat al transplantului cardiac au facut ca aceasta metoda sa fie rezervata acelor pacienti care au sanse mari de a supravietui si de a duce o viata normala ulterior transplantului. Se fac incercari de a creste deschiderea spre donatie atat a medicilor cat si a publicului.
Candidatii optimi pentru aceasta interventie sunt acei pacienti capabili sa revina la o viata functionala dupa inlocuirea cordului. Acest lucru presupune ca pacientul sa fie o persoana cu functii mentale normale, compliant la tratamentul medical, care nu sufera afectari severe, in stadii terminale ale altor organe datorate insuficientei cardiace si nu au alte boli sistemice ca diabetul zaharat sever, boli vasculare de colagen sau nu sunt HIV-pozitivi. Hipertensiunea pulmonara de lunga durata sau embolia pulmonara recurenta si infarctul pot produce hipertensiune pulmonara ireversibila, ce duce la deces intraoperator.
Indicatiile transplantului cardiac:
1. Boala cardiaca in stadiu terminal care limiteaza prognosticul de supravietuire mai mult de 2 ani sau limiteaza sever calitatea zilnica a vietii in ciuda unei terapii optime medicale si altei terapii chirurgicale
2. Nici un criteriu de excludere secundar
3. Profil psihosocial potrivit si sistem de ajutor social
4. Varsta fiziologica/cronologica potrivita
Criterii de excludere:
1. Proces infectios activ
2. Infarct pulmonar recent
3. Diabet insulino-dependent cu evidenta afectarii structurilor sinaptice neuroreceptoare sau neuroefectoare
4. Hipertensiune pulmonara ireversibila
5. Prezenta anticorpilor citotoxici circulanti
6. Prezenta bolii ulceroase peptice active
7. Malignitate activa sau recenta
8. Prezenta unei boli pulmonare obstructive cronice severe sau a bronsitei cronice
9. Abuz de droguri sau alcool
10. Prezenta unei boli periferice sau cerebrovasculare
11. Alte boli sistemice care ar periclita reabilitarea posttransplant
Deoarece indicatiile de transplant cardiac, ca modalitate de tratament a insuficientei cardiace, sunt in crestere, fara o crestere corespunzatoare a numarului de donatori disponibili, s-a ajuns la perioade de asteptare prelungite de 2 ani sau chiar mai mult. Acest timp prelungit impune o ingrijire medicala mai riguroasa a pacientului aflat in asteptarea transplantului, cu monitorizarea electrolitilor, statusului fluidic si a starii generale de bine. Terapia agresiva a insuficientei cardiace congestive cu doze mari de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei si beta-blocanti, precum si monitorizarea meticuloasa a electrolitilor serici si a functiei renale au dus la stabilizarea si, de multe ori, la imbunatatirea statusului functional al pacientilor care asteapta un donator. Aceasta a condus la hotararea ca 30-40% din pacientii de pe liste sa fie pusi "in asteptare“ datorita statusului lor ameliorat. Daca acesti pacienti isi pot mentine starea lor imbunatatita sau aceasta ulterior se va deteriora, ramane de vazut. Spitalizari repetate pot fi necesare. Pacientii pot deveni dependenti de dopamina sau dobutamina pentru mentinerea unui debit cardiac adecvat. Aceasta dependenta face ca pacientul sa devina o prioritate maxima ("status I“) in vederea transplantului. Pe langa metodele farmacologice de mentinere in viata a pacientului pana la realizarea transplantului se folosesc uneori si tehnici de natura mecanica, atunci cand terapia farmacologica nu mai este eficienta. Se folosesc curent trei tehnici de natura mecanica. Primul procedeu este balonul de contrapulsatie intraaortic care poate mari debitul cardiac cu 15-20%.
Operatia de transplant cardiac
Problema cea mai delicata este cea a datei la care trebuie intervenit: a opera prea devreme echivaleaza eu asumarea inutila a unui risc operator legat de transplantare; a astepta prea mult poate insemna un risc de moarte subita a bolnavului sau de aducere a acestuia intr-o stare prea grava pentru a mai putea fi operat. Din aceste motive au fost puse la punct teste pentru a aprecia cat mai bine gravitatea starii bolnavului si a fixa cat mai precis posibil ragazul convenabil.
Pacientul e inscris atunci pe o lista de candidati la grefa de inima si beneficiaza de o interventie mai mult sau mai putin rapida dupa gravitatea starii sale.
Grefa cardiaca este o operatie grea, cu numeroase constrangeri: trebuie ca inima donatorului sa mai bata in momentul prelevarii sale, ceea ce presupune ca donatorul sa fie in stare de moarte cerebrala; pe de alta parte, timpul de care se dispune intre prelevare si implantare este scurt (10 ore maximum). Compatibilitatea imunologica intre donator si primitor, studiata prin compararea grupurilor lor tisulare si sangvine (indeosebi sistemele HLA, ABO si Rhesus), trebuie sa fie cea mai buna posibila pentru a reduce la maximum riscul de rejectie.
Interventia necesita realizarea unei circulatii extracorporale care sa asigure un aport de sange oxigenat creierului si principalelor organe vitale. Inima primitorului este indepartata in cvasitotalitatea sa, peretii exteriori ai auriculelor, precum si orificiile vaselor care se deschid in inima (aorta, venele cave, vasele pulmonare etc.) raman totusi pe loc.
In caz de urgenta sau de nedisponibilitate a unui grefon, poate fi avuta in vedere implantarea unei inimi artificiale, din material inert neorganic. Aceasta ultima tehnica are avantajul de a suprima complicatiile de ordin imunologic.
Imunosupresia si rejetul de transplant
Controlul reactiei de respingere prin evitarea efectelor adverse secundare ale terapiei imunosupresive ramane esential in realizarea cu succes a transplantului. Reactia de respingere consta in aparitia de infiltrate perivasculare cu limfocite T killer care migreaza in miocard si produc necroze celulare daca nu sunt oprite. Deoarece debutul reactiei de respingere poate fi insidios este importanta depistarea sa inainte de aparitia necrozelor celulare. Monitorizarea de tip imunologic a limfocitelor T activate din sangele periferic ofera modalitatea de depistare a rejetului, dar nu ofera date suficiente pentru initierea tratamentului antirejet.
In consecinta, sunt necesare repetate biopsii endomiocardice ventriculare drepte transvenoase percutane pe calea venei jugulare interne drepte in vederea evaluarii histologice a starii de imunosupresie si a procesului de respingere.
O schema larg folosita pentru gradarea stadiilor reactiei de respingere este urmatoarea: reactia de respingere nu poate fi eliminata, reactia de respingere usoara precoce, moderata si severa. Precoce dupa transplant se preveleaza biopsii la fiecare 1-2 saptamani, marind ulterior gradat intervalele in functie de evolutia pacientului si de procesul de respingere.
Alungirea timpului de relaxare izovolumetrica, masurat ecocardiografic, poate fi de asemenea un semn precoce de respingere. Regimurile terapiei imunosupresive sunt variabile dar includ de obicei o tripla terapie cu ciclosporina, azatioprina si prednison. Pot fi administrate de asemenea cure profilactice cu anticorpi monoclonali OKT3 sau globuline antitimocitare la scurt timp de la transplant. Urmarirea atenta a efectelor adverse ale acestor agenti este foarte importanta pentru ca ele includ nefrotoxicitatea, depresia medulara si infectiile oportuniste.
Evolutie si complicatii
Evolutie si complicatii imediate
Evolutia cu totul necomplicata postoperator este foarte rar intalnita la pacientii cu transplant cardiac. In perioada imediat postoperatorie cea mai grava complicatie amenintatoare de viata este insuficienta cardiaca dreapta datorata bolii vasculare pulmonare. In primele 2-3 saptamani postoperator pacientul ramane internat pentru urmarirea foarte atenta a aparitiei reactiei de respingere si a infectiilor, pentru efectuarea biopsiilor mendomiocardice percutane transvenoase si pentru ajustarea tratamentului imunosupresiv. In urmatoarele 4-6 saptamani se intalnesc frecvent complicatii infectioase, bacteriene, virale si cu protozoare. Un program de transplant plin de succes necesita metode extrem de sofisticate si agresive de diagnosticare si tratare a acestor infectii care survin la pacienti cu imunodepresie.
De obicei pacientii isi pot relua activitatea cam la o saptamana postoperator, in functie de gradul de casexie preoperatorie si la 2-3 saptamani pot fi externati, daca nu survin complicatii majore.
Evolutie si complicatii tardive
Desi reactia de respingere diminueaza partial in timp, administrarea medicatiei imunosupresive este inca necesara, chiar si in doze mai mici, pe toata durata vietii pacientului, dar aceasta constituie un risc. Complicatiile infectioase si reactiile neasteptate de respingere continua sa se produca, facand astfel necesara o permanenta supraveghere si monitorizare.
Biopsiile miocardice de rutina se efectueaza la intervale de 3 luni pentru a monitoriza reactia de respingere precoce nebanuita. In primul an dupa transplant predomina reactia acuta de respingere si infectiile.
Reactia de respingere cronica (de exemplu, boala vasculara coronariana accelerata) devine cea mai importanta cauza de deces dupa primul an. Procesul patologic consta intr-o hiperplazie fibrointimala care initial poate ramane nedescoperita prin angiografie coronariana, ducand ulterior la modificari difuze aterosclerotice. Factorii de risc pentru aparitia acestei afectiuni pot include episoade repetate de respingere si niveluritserice crescute ale lipidelor. Infectiile cu CMV (virusul citomegalic) au fost de asemenea asociate cu frecventa mai mare a acestei boli.
Angina este rara, pacientii pot prezenta moarte subita si infarct miocardic silentios. Acest proces vascular accelerat difuz afecteaza coronarele atat in portiunea lor proximala cat si distala, astfel incat metodele clasice, cum ar fi angioplastia sau bypass-ul coronarian, sunt in general inutile, dar uneori pline de succes. O serie de experimente insuficient controlate privind efectul tratamentului cu anticoagulante, aspirina si imunosupresie cu ciclosporina au aratat ca acestea reduc nesemnificativ incidenta bolii vasculare a cordului transplantat; 40-50% dintre pacienti prezinta la arteriografie semne de aparitie a acestei afectiuni la 5 ani de la transplant. Retransplantul a fost aplicat in unele cazuri cu ateroscleroza severa a grefei, dar aceasta metoda este limitata de lipsa de donatori si de supravietuirea redusa a pacientilor dupa cel de-al 2-lea transplant. S-a raportat faptul ca diltiazemul reduce aparitia si intinderea acestui proces vascular accelerat daca este administrat din momentul realizarii transplantului. Recent s-a raportat faptul ca pravastatinul nu scade numai nivelul lipidelor ci are si un efect benefic asupra reactiei de respingere, asupra supravietuirii de 1 an si asupra incidentei vasculopatiei coronariene. Acest mecanism este sub observatie.
Ca urmare a terapiei pe termen lung cu glucocorticoizi, pe langa efectele adverse cunoscute, pacientii cu imunosupresie au un risc crescut de neoplazii. Frecvent poate aparea un tip mai putin obisnuit de limfom cu localizari extraganglionare legat de infectii anterioare cu virusul Epstein-Barr. Acest limfom poate fi policlonal sau monoclonal, este asociat cu imunosupresia excesiva si poate raspunde la o simpla reducere a dozelor de ciclosporina si la administarea de aciclovir fara a necesita chimio- si radioterapie agresiva. Multe dintre aceste limfoame dispar complet si nu mai apar ulterior.
De retinut!
- transplantul cardiac este operatia prin care inima bolnava a primitorului este inlocuita cu o inima sanatoasa de la un pacient aflat in moarte cerebrala.
- transplantul cardiac se realizeaza ca o masura de salvare a vietii, cand toate celelalte procedee medicale si chirurgicale au esuat; majoritatea transplanturilor se efectueaza la pacientii cu insuficienta cardiaca in stadiu terminal.
- datorita lipsei donatorilor, selectia candidatilor se face foarte atent, in urma unor criterii bine stabilite.
- pacientii eligibili pentru transplantul cardiac sunt pusi pe liste de asteptare; criteriile de acordare includ: urgenta, grupul sanguin si dimensiunile celor doua inimi, locatia pacientului primitor.
- timpul de asteptare poate varia de la cateva zile la cateva luni.
- durata operatiei este in medie de 4 ore, pacientul ramanand in terapie intensiva urmatoarea zi.
- durata medie de spitalizare a pacientului transplantat este de 1-2 saptamani, urmate de 3 luni de monitorizare la centrul de transplant.
- ajuns acasa, pacientul isi va monitoriza atent starea de sanatate, in colaborare cu echipa de la centrul de transplant; se vor urmari semnele de rejectie ale implantului precum li efectele secundare ale medicatiei.
- riscurile transplantului cardiac includ: rejectia transplantului, complicatiile aparute datorita medicatiei, infectii, cancer si cele aparute datarita nerespectarii stilului de viata sanatos
- stilul de viata ulterior transplantului include un program strict de administreare a medicatiei, urmarirea semnelor si simptomelor complicatiilor, controalele regulate, si stoparea obicieurilor nesanatoase cum ar fi fumatul.
- ratele de supravietuire dupa transplant s-au imbunatatit spectaculos in ultimii 5-10 ani; aproximativ 88% dintre pacienti supravietuiesc dupa primul an de la operatia de transplant.
- dupa operatie, majoritatea pacientilor trasnplantati (90%) pot reveni aproape la toate activitatile zilnice obisnuite.

SURSA 02

Transplantul cardiac este o procedura prin care chirurgul indeparteaza inima bolnava si o inlocuieste cu cea a unui donator.
In timpul unui transplant cardiac, o pompa mecanica face sangele sa circule prin organism in timp ce chirurgul inlocuieste inima bolnava cu o inima prelevata de la un donator decedat de curand.
Chirurgul sutureaza inima donatorului la marile vase de sange si o conecteaza la un aparat care va mentine temporar ritmul cardiac. Aceasta procedura dureaza cateva ore.
Pentru a preveni respingerea noii inimi de catre organism, chirurgul va administra pacientului medicamente puternice (imunosupresive) imediat dupa operatie, medicamente pe care pacientul le va lua tot restul vietii.
Ce se intampla dupa operatie?
Dupa un transplant cardiac, procesul recuperarii este similar celui de dupa alte operatii pe inima.
Pacientii supusi transplanului au nevoie de cele mai multe ori de un program de reabilitatre cardiaca, deoarece insuficienta cardiaca pe termen lung este de obicei prezenta.
Pacientul va petrece 1-2 saptamani in spital dupa operatie. Sau chiar mai mult in functie de starea de sanatate a acestuia sau daca apar complicatii dupa operatie. In timpul internarii, pacientul va incepe programul de reabilitare.
Inainte de externare medicul se va asigura ca organismul nu respinge inima transplantata.
Indicatii ale transplantului. Un transplant cardiac este o optiune de tratament (ultima optiune de obicei) daca inima pacientului nu mai functioneaza adecvat si acesta are risc de deces.Transplantul poate fi luat in considerare cand persoana are o afectiune cardiaca grava si cel mai probabil va beneficia in urma donarii unei inimi.
Un pacient poate fi candidat pentru transplantul de inima daca indeplineste una din urmatoarele conditii:
- Pacientul are o insuficienta cardiaca in ulimul stadiu, afectiune cardiaca ischemica, cardiomiopatie sau boala cardiaca congenitala.
- Pacientul are sanse mici de supravietuire in urmatorul an fara un transplant cardiac.
- Pacientul nu are alte conditii medicale serioase care ar putea reduce speranta de viata.
- Medicul este convins ca un transplant cardiac va creste rata de supravietuire si va imbunatatii calitatea vietii pacientului.
In majoritatea centrelor pacientii trebuie sa faca dovada ca au renuntat la fumat si la consumul de alcool pentru o perioada de timp (4 sau 6 luni) inainte de a fi trecuti pe lista de asteptare penru transplant.
Cat este de eficient?
La pacientii atent selectati, un transplant cardiac poate avea succes.
- Aproximativ 81% dintre pacientii care au primit un transplant cardiac supravietuiesc un an dupa interventie.
- Aproximativ 75% supravietuiesc 3 ani, si 68% supravietuiesc 5 ani.
- Cam 50% supravietuiesc 10 ani.
Riscuri
Riscurile transplantului cardiac sunt:
Respingerea inimii donate:
- pentru a verifica daca organismul respinge inima noua, la fiecare 3 sau 4 luni chirurgul recolteaza o biopsie din tesutul cardiac si realizeaza o ecocardiografie, electrocardiografie sau teste de sange.
- daca organismul respinge inima, pacientul va primi medicamente suplimentare (cum ar fi imunosupresive sau glucocorticoizi) pentru a suprima sistemul imun, astfel incat acesta sa nu atace inima donata. Aceste medicamente pot avea efecte secundare grave, inclusiv un risc crescut pentru infectii si cancer.
Alte riscuri, cum ar fi:
- efecte secundare (spre exemplu infectii, ulcere sau osteoporoza) pot apare datorita terapiei cu glucocorticoizi folositi pentru a suprima sistemul imun.
- efecte secundare ale medicatiei imunosupresoare (ex. ciclosporina) administrata pentru a preveni rejectia inimii transplantate.
- ingustarea arterelor (ateroscleroza) ce se poate dezvolta la inima transplantata. (De obicei aceasta este o complicatie frecventa si este un important factor limitator care afecteaza supravietuirea pe termen lung).
Decesul.
Consideratii finale
Dupa transplantul cardiac, pacientul va trebui sa urmeze un stil de viata strict care implica administrarea zilnica de medicamente si ingrijire medicala periodica (inclusiv biopsii regulate ale tesutului cardiac pentru a detecta semne de rejectie a inimii de catre organismul pacientului).
Un pacient poate astepta o inima chiar si un an. Totusi, cu terapie medicala maximala, mai mult de jumatate din pacientii de pe listele de asteptare pentru transplant supravietuiesc o perioada de timp mai indelungata.
Candidatii primesc inima in functie de:
- data la care au fost plasati pe lista de asteptare.
- severitatea simptomelor insuficientei cardiace pe care o prezinta.

SURSA 03

Problemele potentiale ce pot apare perioperator pot influenta perioada initiala postoperatorie. in Registrul Societatii Internationale de Transt Cardiac (Heek si colaboratorii) insuficienta cardiaca a fost cauza principala a mortalitatii perioperatorii. Insuficienta cardiaca imediata poate fi cauzata de o prezervare deficitara sau de leziuni ale cordului donator din timpul procesului de moarte cerebrala sau a recoltarii ca si de rezistenta vasculara pulmonara mare a primitorului.
O rezistenta crescuta in circulatia pulmonara a primitorului poate determina decompensarea cordului drept transtat chiar in conditiile unei grefe normale.
O alta problema frecventa postoperatorie este disfunctia de nod sinusal datorita nu atat leziunilor chirurgicale, cat mai ales deficientelor de prezervare care dau leziuni ischemice la acest nivel.
Cele mai multe centre au renuntat la criteriile de izolare a pacientilor transtati si au constatat o morbiditate si o mortalitate abila cu acelea din centrele unde se mentin masuri severe de izolare.
Dupa un transt cardiac complicatiile sunt de 3 tipuri:
a) cele legate de grefon (rejetul si boala coronariana a grefonului);
b) acelea influentate de tratamentul imunosu-presiv (infectiile, hipertensiunea arteriala, insuficienta renala, cancerele induse, tulburarile de meolism);
c) complicatiile independente de transt;
Rejetul grefei
Rejetul contribuie in mod semnificativ la mortalitatea postoperatorie. Clasic sunt descrise 3 forme de rejet:
1. rejetul supraacut era relativ frecvent in perioada de inceput a transtului, cand tratamentul imunosupresiv nu era bine codificat. El apare in primele minute sau ore post-transt. Astazi este cu totul exceptional;
2. rejetul acut apare in primele saptamani-luni post-transt si este complicatia cea mai importanta tratata de clinicieni.
Criteriile de diagnostic sunt clinice, paraclinice, hemodinamice si histologice.
a) Clinic, bolnavul prezinta o stare febrila nein-fectioasa, inapetenta, scadere ponderala, oboseala;
b) Semne paraclinice (13,14)
- E.C.G. - micropotentiale
- potentiale tardive;
- tahicardie sinusala;
- tulburari difuze de repolarizare.
- Biochimice: tulburari electrolitice, teste functionale hepatice alterate, insuficienta renala, semne inflamatorii nespecifice (VSH si P.C.R crescute, trombocitoza, leucocitoza)
- Radiologice (cardiomegalie)
- Ecocardiografice: disfunctie VD si/sau VS
c) Semne hemodinamice (10):
- insuficienta cardiaca dreapta si/sau stanga;
- hipotensiune;
- tahicardie.
d) Histologice (biopsie endomiocardica). Biopsia, endomiocardica se foloseste de rutinaIn diagnosticul rejetului acut si cronic, precum si in monitorizarea tratamentului (15). Examenul se face la perioade regulate prin abord jugular sau pe cale femurala dreapta (preferata de multe centre). International Society for Heart and Lung Transtation foloseste urmatoarea nomenclatura a stadiilor evolutive a rejetului (Billinghan):
- Stadiul 0 - histologie relativ normala.
- Stadiul I a - infiltrat focal, fara necroza.
- Stadiul I b - infiltrat difuz, discret, fara necroza.
- Stadiul II - focar de necroza cu infiltrat agresiv si/sau necroza miocitara focala.
- Sradiul III a - infiltrate agresive multiple si/ sau unele focare de necroza miocitara.
- Stadiul III b - procese inflamatorii difuze cu necroza.
- Stadiul IV - infiltrat difuz, agresiv, polimorf, edem, hemoragie, vasculita si necroza.
Riscul maxim de rejet acut este in primele 6 luni. Dupa 1 an, incidenta este foarte mica.
3. Rejetul cronic se trateaza cel mai frecvent ambulator si, de regula, nu se prezinta cu semne de decompensare cardiaca. De obicei este o descoperire bioptica in cursul primului an. Ecocardio-grafic functia ventriculara este compensata. in asemenea cazuri este necesara o crestere tranzitorie a dozelor orale de imunosupresoare.
Complicatiile infectioase
Complicatiile infectioase sunt estimate la aproximativ 27,6% si sunt o problema precoce post-transt (11). Pe primul loc sunt infectiile cu gram-poziti (stafilococ), gram-negati (pseudo-monas) urmate de rusuri (citomegalorus), fungi, paraziti (Ensley, Kaiett).
Scopul este de a preveni infectiile printr-o profilaxie adecvata, de a depista si trata bolnai intr-un mod adecvat.
Incidenta maxima este in primele la 3 luni post-transt.
Patologia sistemului de conducere
Un aspect interesant in transtul cardiac este afectarea sistemului de conducere care se remarca mai ales in fenomenul de rejet.
Studiile histologice seriate la nivelul modului si-nusal (receptor si donator), la nivelul modului atrio-ventricular, fasciculului His si ramurilor sale (donator) au dus la concluzia ca leziunile se datoreaza unor tulburari ischemice printr-o prezervare defectuoasa, traumelor chirurgicale sau fenomenului de rejet (7).In rejetul acut arterele nodului sinusal si nodul atrioventricular sufera un proces de vasculita ce genereaza tulburari de conducere.In celelalte cazuri de rejet cronic, la nivel arterial se remarca un proces obstructiv de hipertrofieIntimala, care poate stenoza sau chiar ocluza arterele nodului sinusal si atrioventricular, cu consecinte ischemice si tulburari de conducere. La nivelul fasciculului His si a ramurilor sale se produce un proces de fibroza difuza cu tulburari de conducere consecutive.
Boala coronariana a grefei cardiace
Boala coronariana a grefei cardiace se constituie intr-un factor limitant al supraetuirii indelungate. Angiografic, prevalenta este estimata in literatura la 45% dupa 3 ani, 50% dupa 5 ani si aproape 90% dupa 7 ani (Billingham) (16).
Studiul histologic a remarcat hiperplazia intimei, intreruperea lamei elastice interne infiltrate cu celule inflamatorii, placi aterosclerotice.
Concluzia este ca la nivelul grefonului se produce o remodelare spontana a vaselor, partiala sau totala, cu hiperplazie intimala pana la obstructie, la care se adauga infiltrate de tip inflamator si ulterior placi de aterom; leziunile sunt neocluzive in 80% din cazuri (10).
Diagnosticul precoce prin metode neinvasive sau arteriografice este dificil deoarece boala este difuza si nu este insotita de angor (datorita de-nervarii cordului). Moartea subita poate fi prima manifestare.
Imagistica prin ecografie endovasculara poate avea un itor promitator prin decelarea precoce a unei ingrosari endoteliale (Pinto).
Angioscopia folosita in unele centre nu este azi o metoda de rutina.
Ecocardiografia de stres cu Dobutamina, folosita in multe centre, poate deveni o investigatie de referinta.
Bilantul coronarografic anual se foloseste in toate centrele de transt.
Hipertensiunea arteriala
Introducerea Ciclosporinei in tratamentul imuno-supresiv a diminuat semnificativ fenomenul de rejet, insa a crescut incidenta hipertensiunii arte-riale intalnita in ,60-90% din cazuri; mecanismele sunt in general controversate (9).
Tratamentul cu enzime de conversie, diuretice si belocante (Enalapril, Furosemid si Verapamil) a demonstrat un bun control al valorilor presiunii arteriale, cu regresia hipertrofiei ventriculare obiectivate ecocardiografic.
Insuficienta renala
Insuficienta renala se datoreste in mare masura tratamentului cu Ciclosporina (9,12). De aceea se impune protectia functiei renale la transtatii cardiaci.
Efectul nefrotoxic se datoreste vasoconstrictiei la nivelul arteriolei aferente a glomerulului cu o diminuare a coeficientului de filtrare, precum si unei atingeri toxice directe a celulelor tubulare.
Efectele protectoare se realizeaza prin administrarea de blocante de canale de calciu (Diltiazem, Verapamil, Nicardipina) si inhibitori ai enzimei de conversie (Captopril) cu efect vasodilatator la acest nivel. Se pot asocia sau nu, diuretice (Jessup, Schechter).
Tulburari ale meolismului
Hiperlipidemia a fost evocata ca factor favori-zant al bolii coronariene de grefon. Studii multi-centrice au demonstrat ca instituirea unui control strict al nivelului lipidelor plasmatice prin dieta si eventual tratament medicamentos are efecte benefice asupra bolii coronariene si a rejetului acut in curs de evolutie (7,10).
Studii multiple (Rich) au aratat o incidenta crescuta a osteoporozei, responsabila de fracturi in primele luni post-transt (scade densitatea minerala osoasa - coloana vertebrala, bazin, oasele fe-morale etc). Tratamentul consta in administrarea de Vitamina D, Calciu, fluoruri si bifosfonati.
Diabetul latent poate fi agravat dupa corticote-rapie cu doze mari, imediat post-transpiant. Insulino-terapia este tranzitorie (pe timpul administrarii corticosteroizilor).
Hiperuricemia
Hiperuricemia este frecvent indusa de tratamentul cu azathioprina sau diuretic. in episoadele acute tratamentul antiinflamator non-steroidian este indicat. Se eta inhibitorii sintezei acidului uric de tipul alopurinolului, deoarece in asociere cu Ciclosporina se poate produce pancitopenie (agranulo-citoza) severa.
Cancerele induse
Prevalenta unei forme de cancer este de 5% (17). Rolul Ciclosporinei a fost adesea evocat, dar
niciodata demonstrat.
Se intalnesc cancere cutanate, sindroame mielo-proliferative, limfoame ale sistemului nervos central, leucemii, sarcomul Kaposi, mielomul multiplu, cancere urogenitale, digestive, pulmonare etc. (65% din aceste cancere apar in primele 10 luni post-transt).In transtul cardiac, tratamentul postoperator este esential. El este bine codificat, adaptat la grupe de varsta si este foarte costisitor.
De remarcat este terapia de inductie cu agenti monoclonali (OKT3) si policlonali. Avantajele acestei terapii sunt:
- scaderea nefrotoxicitatii si a folosirii steroi-zilor;
- reducerea incidentei rejetului acut. Dezavantajele constau in cresterea infectiilor si
a complicatiilor maligne, prin starea de imunode-ficienta secundara tratamentului imunosupresiv.
Rezultate
Dupa 1988 supraetuirea la 1 an a depasit 80%, la 3 ani 73% si la 12 ani 30%. La copii supraetuirea dupa 30 zile a fost la nivelul anului 1995 astfel:
- Copii sub 1 an-76%
- Copii intre 1-5 ani-80%
- Copii intre 6-l8 ani-85% Supraetuirea la 1 an a fost:
- sub 1 an- 65%
- 1-5 ani-69%
- 6-l8 ani-76%

Alte informatii: Transplantul cardiac , insuficienta cardiaca , Operatia de transplant cardiac